仙鹤草2两，荷叶炭2两，陈棕炭2两，川贝母1两，化橘红1两，茅根炭1两，当归炭1两，旱三七1两，白及1两，莲蓬炭1两，驴皮胶2两，生地炭2两，侧柏炭1两，槐花炭1两，茜草炭1两，陈蜜1两，蒲黄炭1两，山栀炭1两，甘草炭1两。
仙鹤草   荷叶炭   陈棕炭   川贝母   化橘红   茅根炭   当归炭   旱三七   白及   莲蓬炭   驴皮胶   生地炭   侧柏炭   槐花炭   茜草炭   陈蜜   蒲黄炭   山栀炭   甘草炭  

每服半丸至1丸，1日2次。

咳嗽吐血，便血，血崩。

《全国中药成药处方集》（武汉方）