香附（醋制）6钱，野党参（去芦）6钱，焦枳壳4钱，陈皮6钱，当归6钱，棕板炭8钱，生地8钱，莲房炭6钱，生白芍6钱，贯众炭6钱，茜草4钱，丹皮炭6钱，血余炭4钱，甘草3钱，焦栀子4钱，杏仁皮炭5钱，焦广木香3钱。
香附   野党参   焦枳壳   陈皮   当归   棕板炭   生地   莲房炭   生白芍   贯眾炭   茜草   丹皮炭   血余炭   甘草   焦栀子   杏仁皮炭   焦广木香  

每次服1袋，白开水送下。

和肝化郁，引血归经。主治气郁不舒，肝胃不和，血崩血漏，淋漓不断，过期不止。

《全国中药成药处方集》（天津方）