铁树叶2斤，鲜荷叶10斤，侧柏叶4斤，大蓟2斤，生地炭4斤，荷叶炭4斤，棕櫚炭1斤，橘络2斤8两，石斛3斤，甘草2斤，广陈皮4斤，丹皮4斤，生地2斤8两，浙贝母1斤8两，黄芩4斤，百合4斤，木通2斤，香墨2斤。
铁树叶   鲜荷叶   侧柏叶   大蓟   生地炭   荷叶炭   棕櫚炭   橘络   石斛   甘草   广陈皮   丹皮   生地   浙贝母   黄芩   百合   木通   香墨  

每次服1丸，白开水送下。

清热，化瘀，止血。主吐血，咯血，衄血，唾血，痰中带血,胸中积血，两肋刺疼，阴虚咳嗽。

《全国中药成药处方集》（天津方）