大黄牡丹汤
【方药】大黄四两(12克)牡丹一两(3克)桃仁五十个(9克)瓜子半升(12克)芒硝三合(6克)
【用法】上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下。如无脓，当下血(现代用法：水煎取汁，加入芒硝溶化，温服)。
【原文】肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复心,2E寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。(疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八·四)
【解说】本方主治急性肠痈证。本证由热毒内聚，营血瘀结于肠中，经脉气血不通所致。以少腹肿块(右下腹)，疼痛拒按，发热恶寒为临床特征，相当于西医所称的“急性阑尾炎”，全身症状常可见口渴，汗出，面赤，便干，舌红苔黄，脉弦数或迟紧等热毒炽盛之候。脉迟紧，为热毒内伏之象，非阳虚寒盛也。本证病机关键是热毒加瘀血，故治疗当清热解毒，逐瘀攻下之法。大黄牡丹汤用大黄、芒硝荡涤实热，攻下瘀滞；用丹皮、桃仁凉血逐瘀；瓜子，当是甜瓜子，后世多用冬瓜子或栝蒌子，其作用排脓散痈。关于本方适用范围，《金匮》原文虽有‘‘脓已成，不可]÷也，，之说，但方后又云“有脓当下”，临床实践证实，本方用于肠痈，不论是脓成与虿，凡属热毒瘀结者，均可使用。但脓已成者，应刻刻防其
【运用】
一、肠痈(急性阑尾炎)
邓铁涛医案：张某，男，30岁。病者腹痛2天，乃就诊于博济医院，欲得注射止痛针。但经诊断后，断为盲肠炎，要立刻住院开刀，下午便不担保，病人无款交手术费，亦怕开刀，邀为诊治。查右下腹发热，细按内有球形物，右足动则痛剧，乃出大黄牡丹汤予之。生大黄12克(后下)，粉丹皮12克，桃仁6克，冬瓜仁24克，芒硝9克(冲服)。服汤后，是晚痛仍剧，且觉球状物微隆起。
翌日再诊时，大黄改为15克，芒硝12克，其他各味略增，服后3小时乃下黑黄稀粪不少，是晚痛略减。三诊药量略减，大黄12克，芒硝9克，服后又下黑秽之粪，痛再减。四诊至七诊均依方加减，其痛渐减，球状物亦渐细，然身体疲倦无力。
第8日乃将各药减至：大黄9克，芒硝6克，丹皮9克，桃仁3克，冬瓜仁15克，另加以厚朴3克。、9日晨10时不见消息，心中不安，岂知彼昨夜痛大减，能安睡，是日晨起，腹饥思食，食粥后再来。是日九诊乃将大黄减为6克，芒硝6克，各药亦减其量。是日大便乃成条状。
十诊乃不用大黄、芒硝。十一诊停药，进高丽参9克，细按右腹角仍有条状如笔杆者。12日再服轻量大黄牡丹汤1剂，13、14日再服高丽参9克，15日愈。(中医杂志1956；(11)：563)
按语：阑尾，中医谓之阑门。，为“七冲门”之一，在大、小肠交界处，故阑尾发炎，中医称为“肠痈”，肠属腑，以通为顺，尤在大小肠交接之处，更应刻刻顾护通降。故肠痈之治，宜早用通下，失治误治，祸不旋踵。
二、痔疮(血栓性外痔)
刘芳贵医案：何某，男，25岁，干部。1989年9月15日诊。患便秘病史3年余。近日来肛周有异物感，烧灼样疼痛，行走艰难，坐卧不安。大便秘结，小便如常，舌淡红，舌边有瘀点，脉弦涩。肛查：肛门缘皮下截石位3、9点处，有约0．8×o．4平方厘米的紫暗色痔核、稍硬，压痛明显。诊为湿热蕴结，气血凝滞之血栓性外痔。拟泻热破瘀，凉血散结消肿之法。予大黄牡丹皮汤加甲珠、白芷、赤芍、皂刺。3剂疼痛减轻，6剂痔核消散。(云南中医杂志1993；<4)：24)
按语：本病主要见症：疼痛、坠胀、有异物感。其痛乃湿热聚阻，气机不畅，通降失常，“不通则痛”。坠胀、异物感乃痔核形成所致。取大黄牡丹皮汤泻热解毒，凉血化瘀消肿，益用甲珠、白芷、赤芍、皂刺以增凉血散结止痛之功。
三、脏毒(慢性增生性结肠炎)
李盛甫医案：辛某某，男，18岁。1982年7月22日诊。患腹痛，大便脓血一年多，某医院诊为“慢性增生性结肠炎，，。近日来日泻10余次，呈脓血便，伴见腹痛拒按，里急后重，面色晦暗，形体赢弱，语声低微，呼吸短促，气不接续，口不渴，喜热饮，恶寒怕冷，食欲尚可，脉滑而数。查大便见：脓细胞(++++)，红细胞(++++)。辨证为湿热瘀滞，肠道壅结。治宜活血化瘀，通腑散结。
处方：丹皮、桃仁各9’克，冬瓜仁30克，大黄、芒硝(冲入)各6克，忌食辛辣油腻食物。服3剂后，大便已减为日泻5～6次，仍有脓血，腹痛下坠已减。原方加枳实、桔梗各9克，赤芍12克。又服3剂，日泻减为3～5次，食欲增加，脉象弦滑，黄苔已去。此热邪瘀滞渐解，寒湿显露。仍用上方赤芍易为白芍，加干姜6克。服3剂后，大便日泻又减为2～3次，仅有少量粘液，腹痛已除，食欲大增，面带红润，舌苔薄微黄，脉沉略数。嘱仍用上方服用，巩固疗效。共服药11剂，大便化验正常，随访二年余未见复发。(四川中医1987；(6)：20)
按语：大黄牡丹汤系治疗肠痈的方剂，该患者虽非肠痈，但病在大肠，为湿热壅聚蒸腐肠道气血成脓成血，其病机与肠痈相同，故用以治之。湿热脓血已去，肠道升清别浊运化水谷之功能自然得以恢复，是以能奏佳效。
四、赤黄带(急性盆腔炎)
刘昭坤医案：龚某，28岁，农民，于1993年8月15日初诊。主诉：高烧寒战，腹痛心烦，溺赤便干2天。伴恶心不眠，口渴咽干，腹痛拒按，带下色黄臭秽杂有血液，舌质红，苔黄燥，脉数。测T39．8℃。妇科检查：外阴经产式，阴道红肿而热，宫颈充血触痛，子宫体软胀大触痛。血检：}tbgog／I。，RBC30×10他L，wBCl2．2×10。／L。门诊医生以急性子宫内膜炎收入住院。中医辨证为热毒内蕴，气血瘀滞。治宜清热解毒，凉血化瘀，通腑泻浊。方以大黄牡丹皮汤加味：大黄(后下)10g，牡丹皮12g，桃仁10g，冬瓜仁30g，芒硝(溶化)6g，蒲公英30g，土茯苓30g，水煎分3次服，日1剂；同时静滴青霉素800万u／日。
服药2剂体温降至39。C，3剂后大便得下，质稀臭秽，高烧退(T37．5rC)，腹痛轻微，带下黄白间杂、臭秽带血，无口渴、咽于、恶心，欲进稀粥，舌质红，苔薄黄，脉沉细弦。效不更方，继用8剂，体温正常，无腹痛，少量白带、无臭秽，舌质淡，苔薄微黄，脉沉细。为善其后，上方去芒硝，加黄芪、当归，2日1剂。共用青霉素6天，住院25天，痊愈出院。经随访1年无复发。(河南中医1996；(3)：151～152)
按语：脉证所现，热瘀为患，化瘀清热，大黄牡丹。
五、症瘕 刘芳贵医案：李某，女，36岁，干部。1991年9月8日初诊。主诉：小腹疼痛半年，左下腹肿块3月余。患者小腹刺痛且胀，月经40～50天一潮，血量中等，小血块较多。3月前发现左侧有核桃大肿块，局部有轻微压痛。伴见：带下量多，色黄白相兼，质粘稠，有臭味。阴部时有瘙痒，腰部刺痛且胀，身热口渴，尿少色黄，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。妇检：左侧输卵管处可触及3×3平方厘米的肿块，质稍硬，压痛明显。B超检查：见左侧输卵管处有3×4平方厘米的囊性肿块，中间有液平面，诊为：“左侧包块型附件炎”。证属：湿热蕴结，气血瘀滞之瘢瘕。治以清热利湿，破瘀消瘢。方用大黄牡丹皮汤加味。处方：炒大黄lO克，丹皮20克，桃仁15克，冬瓜仁20克，芒硝12克(冲服)，败酱草30克，苡仁30克，甲珠10克，莪术10克。守方加减1月病瘥。(云南中医杂志1993；(4)：25)
按语：本例患者乃湿热蕴结胞宫，热瘀互结，瘕瘕由生。药取大黄牡丹皮汤清热利湿，破瘀消瘕。加用大剂败酱草、苡仁以清热除湿消肿。配以莪术、甲珠以破瘀消瘢，软坚散结。
六、不孕(输卵管阻塞)
李玉有医案：吴某，32岁，1989年5月20日初诊。患者婚后9年不育，辗转求医，均不效。应他人之荐，延吾诊视。诉因婚久不孕，又多治无望，遭受家人歧视虐待，曾几寻短见未成。恳求医治。曾诊为双侧输卵管阻塞不通、慢性附件炎。询之，素体壮实，14岁月经初潮，周期略前，经量较多，色紫黯夹有瘀块’，双侧少腹疼痛，时烦，便秘，带下色黄。查：少腹两侧可触及条索状物。，压痛明显，舌紫黯、边有瘀点、苔黄，脉沉涩有力。辨为热瘀蕴结，胞脉闭塞。拟清热逐瘀，疏通卵甬之法。方用大黄牡丹汤加败酱草，香附、穿山甲(芒硝每服5剂用1次)。值经期易养血活血之剂。调治2月半，诸恙得平。再作输卵管通气复查，为双侧输卵管畅通。斯时停药，试观如何。是年腊月，患者偕家人前来道谢，欣谓已怀孕3月矣。(新中医1993；(3)：44)
按语：脉证所现，为热与血结之候。瘀热蕴阻胞脉，用大黄牡丹汤以荡涤瘀热，加香附、山甲以助行气化瘀之功。药中病机，终得热清瘀去，阴阳相合，珠胎孕结。
七、产后高热
李玉有医案：徐某，26岁，1988年8月12日初诊。患者新产1周，发热不退，医者疑为产后失血正虚所致，以参芪类补之，不意服后竟热势更高，头痛如劈，烦躁不安，两目胀痛，邀余急诊。症见面红气粗，高热汗出，体温39．8℃，时而神昏谵语，且大便3日未解，尿少色黄，扪之小腹胀满疼痛拒按，恶露量少，气味臭秽，色紫黯有块，舌黯红、苔黄燥，脉数而有力。诊为热毒与瘀血互结胞中，治拟清热解毒，泻下逐瘀。方用大黄牡丹汤加金银花、连翘、败酱草。嘱服1剂，以观动静。翌日晨，其夫来告，谓头煎服后，大便得通，胀痛随缓，热势渐降，神志清醒，谵语未作，头痛有歇。随服2煎大效，热退痛减，恶露下多，唯小腹稍有不舒，恶露气味仍臭，虑其产后之殊，中病即止，以五味消毒饮加败酱草、益母草，制其小剂，调之而愈。(新中医1993；(3>：44)
按语：此案属热毒与瘀血互结胞中所致，其邪势鸱张，故选大黄牡丹汤加金银花、连翘、败酱草，涤热逐瘀，清热解毒而获效。作者铭记前贤“勿拘于产后，亦勿忘乎产后”之明训，立投大黄牡丹汤，适时泻下，中病即止，使产后高热之重证瞬息回春。
八、产后缺乳
李玉有医案：朱某，24岁，1990年6月28日初诊。患者产后半月，乳汁泌少，曾服下乳涌泉散、通乳丹等皆无效。其婆母误为营养不足，特购排骨、鲫鱼、猪蹄配西茴炖煮，令其姿意食之，然乳汁却日益递减，继而点滴不下，后求治于余。症见：焦躁失眠，心中懊侬，两乳饱满，触之硬而发热，胸脘痞满，口粘而苦，纳谷不馨，尤厌油食，便干尿黄，舌紫红、苔黄厚腻，脉滑数。此为湿热瘀三邪互结阻滞乳络。治宜清热利湿，祛瘀通络。方用大黄牡丹汤加通草、穿山甲。2剂，水煎服。方中取芒硝外用，与蒲公英捣敷两乳。
复诊：药后焦躁除，食欲增，乳硬消，汁泌出，诸症向安。既获效机，且恐损伤胃气，大黄用熟，继进1剂，以臻全功。嗣后婴食之而有余。(新中医1993；(3)：44)
按语：此案属湿与热搏，热与瘀结，滞塞乳络，是以乳汁不下。辨证为实，故用大黄牡丹汤加通草、穿山甲，清热利湿，祛瘀通络而愈。视产后之病，虚者固然较多，然实者亦不少见。张景岳云：“产后气血俱去，诚多虚证。然有虚者，有不虚者，有全实者。凡此三者，但当随证随人辨其虚实，以常法治疗，不得执有诫心，概行大补，以致助邪”。此论颇为中肯，实为产后诊治要领。
九、腑实证(粘连性肠梗阻)
刘昭坤医案：崔某，男，31岁，工人，1991年5月8日上午10时以粘连性肠梗阻收入住院。患者半年前因罹急性化脓性阑尾炎而行阑尾切除术治愈。今腹胀腹痛4小时，曾呕吐1次，为胃内容物，无矢气，大便24小时未下，腹部肠型，肠鸣音亢进，舌质红，苔黄厚而燥，脉弦滑。X线腹透：肠腔大量积气。测T37．5℃，P80次／分，R20次／分，BPl6／10．8kPa。血检：Hbllog／I_，，RBC42×10地／L，WBCll．3×10。／L。当即给予腹部热敷、胃肠减压、补液、灌肠诸法治疗，5小时病情无转机。在严密观察下给予中药治疗。中医辨证为肠腑不通，气血瘀阻，热毒内结。治宜通腑开结，行气化瘀，清热解毒，方以大黄牡丹皮汤加味：大黄(后入)20g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁30g，芒硝(溶化)10g，枳实15g，莱菔子30g。水煎250ml，经胃管1次注入。40分钟转矢气，稍后大便排出，头干，后为臭水稀便，诸症悉除。取出胃管，中药略有出入，继进2剂，每日1剂，观察4天，痊愈出院，随访2年无复发。(河南中医1996；<3>：151)
按语：本案与肠痈病机相同，故与大黄牡丹汤治疗。
十、呕血
史献章医案：李某某，男，60岁，社员。1963年春，因呕吐紫血一痰盂半，抬来就诊，神识模糊，面黄暗晦，鼻尖凉，手足不温，心下痞硬拒按，大便不通。舌暗紫，苔黄厚；脉沉细涩。综观脉症，属阳极似阴之候。大量呕血为热损伤阳络所致，“吐血脉以微细为顺”。速拟釜底抽薪法，用大黄牡丹汤加味，冀其化险为夷。大黄10克，丹皮10克，桃仁9克，冬瓜仁9克，芒硝6克(冲化)，三七末10克(分二次冲)，童子便一茶杯(兑服)。
复诊，病人走来，自诉服药1剂后，胃脘豁然，大便畅行，未再呕血。继以六君子汤调理善后。(黑龙江中医药1982；(3>：23)
按语：大黄牡丹汤原为《金匮要略》主治肠痈方。用其加味医治瘀热型大呕血，有较好疗效。方以大黄，荡涤瘀热，芒硝泻火散结，丹皮凉血散瘀，桃仁破血祛瘀，冬瓜仁清热消瘀，三七化瘀止血，童子便泻火散瘀，共奏祛瘀清热止血之效。
十一、中风(脑血栓形成)
谢新阳医案：王某某，男，57岁，1988年5月7日初诊。头痛6天伴肢麻未经治疗，今晨突然头晕，口眼喁斜，半身不遂，言语不利，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数有力。西医诊断为脑血栓形成。此为瘀阻脉络，脑失所养。治宜活血化瘀，通经活络。用大黄牡丹皮汤加减：酒大黄(后下)、丹皮、桃仁各15克，芒硝(冲)、秦艽各10克，川牛膝25克。服药3剂后，头晕减轻，口喁改善，上肢能动。续服原方3剂，能流利对话，上肢活动自如，下肢可扶杖行走。后加减服12剂而愈。(国医论坛1990；<3>：11)
按语：此证乃内伤所致。凡瘀血在头，可按《内经》“病在上取之下”之意以引血下行，故用大黄牡丹皮汤勇贯始末。方中黄、硝、丹、桃活血化瘀通下，伍以秦艽、川牛膝驱风引血下行，共奏化瘀络通之功。
十二、头痛(颅内血肿)
谢新阳医案：向某，男，6岁，1988年12月26日初诊。呕吐、发热、阵发性头痛两天，经某医院作脑扫描检查，见右侧脑半球巨形病灶，诊断为“右额叶血肿”，治疗5日症不减。现发热(39．5℃)，头阵痛剧，日呕吐3至5次，舌苔薄黄，脉弦数。询问病史，患儿于发病前几天有头部外伤史。此因外伤瘀血内停，阻塞脉络，瘀滞热伏所致。治拟活血破瘀，清热凉血。投大黄牡丹皮汤加减：酒大黄(后下)、丹皮、桃仁、芒硝(冲)、红花(泡)、三七粉(冲)各9克，3剂。外贴麝香追风膏。
复诊时，头痛减轻，体温降至37．8lC，日呕吐1至2次，原方加刺猬皮30克。续服16剂后，又在上方的基础上加服脑复新调治月余，服讫经脑扫描复查未见任何异常，至今情况良好。(国医论坛1990；(3>：11)
按语：此证乃外伤所致。《素问·阴阳应象大论》云：“血实宜决之”，故用大黄特丹皮汤以清上攻下，破瘀泻热。伍三七、红花、刺猬皮以增活血镇痛之功。
十三、头部疱疹(过敏性头皮脉管炎)
谢新阳医案：杨某某，男71岁，1986年7月2日初诊。头痛发热、头皮左侧瘀紫并有小脓泡疹4天而入某医院诊断为“过敏性头皮脉管炎”，经西医治疗13天，效果不显。证见：左侧头皮呈瘀紫色且有小脓泡疹，发热(38．6℃)，头痛头晕，大便三四日一行，小便黄，舌苔黄腻，脉滑数。此系腑气不通，湿毒蕴蒸，热伏血瘀。治当通里攻下，泻热解毒，凉血化瘀。拟大黄牡丹皮汤化裁：酒大黄(后下)、丹皮、桃仁、银花各12克，冬瓜仁15克，芒硝10克，黄连9克。药进4剂，小脓泡疹消退，头皮转为淡红色，体温降至37．5lC，头痛头晕缓解，大小便恢复正常；原方又续服5剂，诸恙悉除。随访三年未见复发。(国医论坛1990；(3>：11)
按语：此证乃热壅血瘀于下，营卫阻滞不通，瘀热上扰头皮所致。故其治遵“上病下取”之原则，以大黄牡丹汤通下瘀热收功。