金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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大黄牡丹汤
【方药】大黄四两(12克)牡丹一两(3克)桃仁五十个(9克)瓜子半升(12克)芒硝三合(6克)
【用法】上五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下。如无脓,当下血(现代用法:水煎取汁,加入芒硝溶化,温服)。
【原文】肠痈者,少腹肿痞按之即痛如淋,小便自调,时时发热自汗出,复心,2E寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成不可下也。大黄牡丹汤主之。(疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八·四)
【解说】本方主治急性肠痈证。本证由热毒内聚,营血瘀结于肠中,经脉气血不通所致。以少腹肿块(右下腹),疼痛拒按发热恶寒为临床特征,相当于西医所称的“急性阑尾炎”,全身症状常可见口渴汗出面赤便干舌红苔黄脉弦数或迟紧等热毒炽盛之候。脉迟紧,为热毒内伏之象,非阳虚寒盛也。本证病机关键是热毒瘀血,故治疗当清热解毒逐瘀攻下之法。大黄牡丹汤大黄芒硝荡涤实热,攻下瘀滞;用丹皮桃仁凉血逐瘀;瓜子,当是甜瓜子,后世多用冬瓜子或栝蒌子,其作用排脓散痈。关于本方适用范围,《金匮》原文虽有‘‘脓已成,不可]÷也,,之说,但方后又云“有脓当下”,临床实践证实,本方用于肠痈,不论是脓成与虿,凡属热毒瘀结者,均可使用。但脓已成者,应刻刻防其
【运用】
一、肠痈(急性阑尾炎)
邓铁涛医案:张某,男,30岁。病者腹痛2天,乃就诊于博济医院,欲得注射止痛针。但经诊断后,断为盲肠炎,要立刻住院开刀,下午便不担保,病人无款交手术费,亦怕开刀,邀为诊治。查右下腹发热,细按内有球形物,右足动则痛剧,乃出大黄牡丹汤予之。生大黄12克(后下),粉丹皮12克,桃仁6克,冬瓜仁24克,芒硝9克(冲服)。服汤后,是晚痛仍剧,且觉球状物微隆起。
翌日再诊时,大黄改为15克,芒硝12克,其他各味略增,服后3小时乃下黑黄稀粪不少,是晚痛略减。三诊药量略减,大黄12克,芒硝9克,服后又下黑秽之粪,痛再减。四诊至七诊均依方加减,其痛渐减,球状物亦渐细,然身体疲倦无力。
第8日乃将各药减至:大黄9克,芒硝6克,丹皮9克,桃仁3克,冬瓜仁15克,另加以厚朴3克。、9日晨10时不见消息,心中不安,岂知彼昨夜痛大减,能安睡,是日晨起,腹饥思食,食粥后再来。是日九诊乃将大黄减为6克,芒硝6克,各药亦减其量。是日大便乃成条状。
十诊乃不用大黄芒硝。十一诊停药,进高丽参9克,细按右腹角仍有条状如笔杆者。12日再服轻量大黄牡丹汤1剂,13、14日再服高丽参9克,15日愈。(中医杂志1956;(11):563)
按语:阑尾,中医谓之阑门。,为“七冲门”之一,在大、小肠交界处,故阑尾发炎,中医称为“肠痈”,肠属腑,以通为顺,尤在大小肠交接之处,更应刻刻顾护通降。故肠痈之治,宜早用通下,失治误治,祸不旋踵。
二、痔疮(血栓性外痔)
刘芳贵医案:何某,男,25岁,干部。1989年9月15日诊。患便秘病史3年余。近日来肛周有异物感,烧灼样疼痛,行走艰难,坐卧不安便秘小便如常,舌淡红,舌边瘀点脉弦涩。肛查:肛门缘皮下截石位3、9点处,有约0.8×o.4平方厘米的紫暗痔核、稍硬,压痛明显。诊为湿热蕴结,气血凝滞之血栓性外痔。拟泻热破瘀凉血散结消肿之法。予大黄牡丹皮汤加甲珠白芷赤芍皂刺。3剂疼痛减轻,6剂痔核消散。(云南中医杂志1993;<4):24)
按语:本病主要见症:疼痛、坠胀、有异物感。其痛乃湿热聚阻,气机不畅,通降失常,“不通则痛”。坠胀、异物感乃痔核形成所致。取大黄牡丹皮泻热解毒凉血化瘀消肿,益用甲珠白芷赤芍皂刺以增凉血散结止痛之功。
三、脏毒(慢性增生性肠炎)
李盛甫医案:辛某某,男,18岁。1982年7月22日诊。患腹痛大便脓血一年多,某医院诊为“慢性增生性肠炎,,。近日来日泻10余次,呈脓血便,伴见腹痛拒按里急后重面色晦暗,形体赢弱,语声低微呼吸短促,气不接续,口不渴,喜热饮,恶寒怕冷食欲尚可,脉滑而数。查大便见:脓细胞(++++),红细胞(++++)。辨证为湿热瘀滞,肠道壅结。治宜活血化瘀,通腑散结
处方:丹皮桃仁各9’克,冬瓜仁30克,大黄芒硝(冲入)各6克,忌食辛辣油腻食物。服3剂后,大便已减为日泻5~6次,仍有脓血,腹痛下坠已减。原方加枳实桔梗各9克,赤芍12克。又服3剂,日泻减为3~5次,食欲增加,脉象弦滑,黄苔已去。此热邪瘀滞渐解,寒湿显露。仍用上方赤芍易为白芍,加干姜6克。服3剂后,大便日泻又减为2~3次,仅有少量粘液,腹痛已除,食欲大增,面带红润,舌苔薄微黄,脉沉略数。嘱仍用上方服用,巩固疗效。共服药11剂,大便化验正常,随访二年余未见复发。(四川中医1987;(6):20)
按语:大黄牡丹汤系治疗肠痈的方剂,该患者虽非肠痈,但病在大肠,为湿热壅聚蒸腐肠道气血成脓成血,其病机与肠痈相同,故用以治之。湿热脓血已去,肠道升清别浊运化水谷之功能自然得以恢复,是以能奏佳效。
四、赤黄带(急性盆腔炎)
刘昭坤医案:龚某,28岁,农民,于1993年8月15日初诊。主诉:高烧寒战,腹痛心烦溺赤便干2天。伴恶心不眠口渴咽干腹痛拒按带下色黄臭秽杂有血液,舌质红苔黄燥,脉数。测T39.8℃。妇科检查:外阴经产式,阴道红肿而热,宫颈充血触痛,子宫体软胀大触痛。血检:}tbgog/I。,RBC30×10他L,wBCl2.2×10。/L。门诊医生以急性子宫内膜炎收入住院。中医辨证为热毒内蕴,气血瘀滞。治宜清热解毒凉血化瘀,通腑泻浊。方以大黄牡丹皮汤加味:大黄(后下)10g,牡丹皮12g,桃仁10g,冬瓜仁30g,芒硝(溶化)6g,蒲公英30g,土茯苓30g,水煎分3次服,日1剂;同时静滴青霉素800万u/日。
服药2剂体温降至39。C,3剂后大便得下,质稀臭秽高烧退(T37.5rC),腹痛轻微,带下黄白间杂、臭秽带血,无口渴、咽于、恶心,欲进稀粥,舌质红苔薄黄,脉沉细弦。效不更方,继用8剂,体温正常,无腹痛,少量白带、无臭秽舌质淡苔薄微黄脉沉细。为善其后,上方去芒硝,加黄芪当归,2日1剂。共用青霉素6天,住院25天,痊愈出院。经随访1年无复发。(河南中医1996;(3):151~152)
按语:脉证所现,热瘀为患,化瘀清热大黄牡丹
五、症瘕 刘芳贵医案:李某,女,36岁,干部。1991年9月8日初诊。主诉:小腹疼痛半年,左下腹肿块3月余。患者小腹刺痛且胀,月经40~50天一潮,血量中等,小血块较多。3月前发现左侧有核桃肿块,局部有轻微压痛。伴见:带下量多色黄白相兼,质粘稠,有臭味。阴部时有瘙痒,腰部刺痛且胀,身热口渴尿少色黄大便干结舌红苔黄腻脉滑数。妇检:左侧输卵管处可触及3×3平方厘米的肿块,质稍硬,压痛明显。B超检查:见左侧输卵管处有3×4平方厘米的囊性肿块,中间有液平面,诊为:“左侧包块型附件炎”。证属:湿热蕴结,气血瘀滞之瘢瘕。治以清热利湿破瘀消瘢。方用大黄牡丹皮汤加味。处方:炒大黄lO克,丹皮20克,桃仁15克,冬瓜仁20克,芒硝12克(冲服),败酱草30克,苡仁30克,甲珠10克,莪术10克。守方加减1月病瘥。(云南中医杂志1993;(4):25)
按语:本例患者乃湿热蕴结胞宫,热瘀互结,瘕瘕由生。药取大黄牡丹皮清热利湿破瘀消瘕。加用大剂败酱草苡仁清热除湿消肿。配以莪术甲珠破瘀消瘢,软坚散结
六、不孕(输卵管阻塞)
李玉有医案:吴某,32岁,1989年5月20日初诊。患者婚后9年不育,辗转求医,均不效。应他人之荐,延吾诊视。诉因婚久不孕,又多治无望,遭受家人歧视虐待,曾几寻短见未成。恳求医治。曾诊为双侧输卵管阻塞不通慢性附件炎。询之,素体壮实,14岁月经初潮,周期略前,经量较多,色紫黯夹有瘀块’,双侧少腹疼痛,时烦,便秘带下色黄。查:少腹两侧可触及条索状物。,压痛明显,舌紫黯、边有瘀点苔黄脉沉涩有力。辨为热瘀蕴结,胞脉闭塞。拟清热逐瘀疏通卵甬之法。方用大黄牡丹汤败酱草香附穿山甲(芒硝每服5剂用1次)。值经期养血活血之剂。调治2月半,诸恙得平。再作输卵管通气复查,为双侧输卵管畅通。斯时停药,试观如何。是年腊月,患者偕家人前来道谢,欣谓已怀孕3月矣。(新中医1993;(3):44)
按语:脉证所现,为热与血结之候。瘀热蕴阻胞脉,用大黄牡丹汤以荡涤瘀热,加香附山甲以助行气化瘀之功。药中病机,终得热清瘀去,阴阳相合,珠胎孕结。
七、产后高热
李玉有医案:徐某,26岁,1988年8月12日初诊。患者新产1周,发热不退,医者疑为产后失血正虚所致,以参芪类补之,不意服后竟热势更高,头痛如劈,烦躁不安,两目胀痛,邀余急诊。症见面红气粗高热汗出,体温39.8℃,时而神昏谵语,且大便3日未解,尿少色黄,扪之小腹胀满疼痛拒按恶露量少,气味臭秽,色紫黯有块,舌黯红苔黄燥,脉数而有力。诊为热毒瘀血互结胞中,治拟清热解毒泻下逐瘀。方用大黄牡丹汤金银花连翘败酱草。嘱服1剂,以观动静。翌日晨,其夫来告,谓头煎服后,大便得通,胀痛随缓,热势渐降,神志清醒,谵语未作,头痛有歇。随服2煎大效,热退痛减,恶露下多,唯小腹稍有不舒,恶露气味仍臭,虑其产后之殊,中病即止,以五味消毒饮败酱草益母草,制其小剂,调之而愈。(新中医1993;(3>:44)
按语:此案属热毒瘀血互结胞中所致,其邪势鸱张,故选大黄牡丹汤金银花连翘败酱草,涤热逐瘀清热解毒而获效。作者铭记前贤“勿拘于产后,亦勿忘乎产后”之明训,立投大黄牡丹汤,适时泻下,中病即止,使产后高热之重证瞬息回春。
八、产后缺乳
李玉有医案:朱某,24岁,1990年6月28日初诊。患者产后半月乳汁泌少,曾服下乳涌泉散、通乳丹等皆无效。其婆母误为营养不足,特购排骨、鲫鱼猪蹄配西茴炖煮,令其姿意食之,然乳汁却日益递减,继而点滴不下,后求治于余。症见:焦躁失眠心中懊侬,两乳饱满,触之硬而发热胸脘痞满,口粘而苦,纳谷不馨,尤厌油食,便干尿黄,舌紫红、苔黄厚腻脉滑数。此为湿热瘀三邪互结阻滞乳络。治宜清热利湿祛瘀通络。方用大黄牡丹汤通草穿山甲。2剂,水煎服。方中取芒硝外用,与蒲公英捣敷两乳。
复诊:药后焦躁除,食欲增,乳硬消,汁泌出,诸症向安。既获效机,且恐损伤胃气大黄用熟,继进1剂,以臻全功。嗣后婴食之而有余。(新中医1993;(3):44)
按语:此案属湿与热搏,热与瘀结,滞塞乳络,是以乳汁不下。辨证为实,故用大黄牡丹汤通草穿山甲清热利湿祛瘀通络而愈。视产后之病,虚者固然较多,然实者亦不少见。张景岳云:“产后气血俱去,诚多虚证。然有虚者,有不虚者,有全实者。凡此三者,但当随证随人辨其虚实,以常法治疗,不得执有诫心,概行大补,以致助邪”。此论颇为中肯,实为产后诊治要领。
九、腑实证(粘连性肠梗阻)
刘昭坤医案:崔某,男,31岁,工人,1991年5月8日上午10时以粘连性肠梗阻收入住院。患者半年前因罹急性化脓性阑尾炎而行阑尾切除术治愈。今腹胀腹痛4小时,曾呕吐1次,为胃内容物,无矢气大便24小时未下,腹部肠型,肠鸣音亢进,舌质红苔黄厚而燥,脉弦滑。X线腹透:肠腔大量积气。测T37.5℃,P80次/分,R20次/分,BPl6/10.8kPa。血检:Hbllog/I_,,RBC42×10地/L,WBCll.3×10。/L。当即给予腹部热敷、胃肠减压、补液、灌肠诸法治疗,5小时病情无转机。在严密观察下给予中药治疗。中医辨证为肠腑不通气血瘀阻,热毒内结。治宜通腑开结,行气化瘀清热解毒,方以大黄牡丹皮汤加味:大黄(后入)20g,牡丹皮15g,桃仁12g,冬瓜仁30g,芒硝(溶化)10g,枳实15g,莱菔子30g。水煎250ml,经胃管1次注入。40分钟转矢气,稍后大便排出,头干,后为臭水稀便,诸症悉除。取出胃管,中药略有出入,继进2剂,每日1剂,观察4天,痊愈出院,随访2年无复发。(河南中医1996;<3>:151)
按语:本案与肠痈病机相同,故与大黄牡丹汤治疗。
十、呕血
史献章医案:李某某,男,60岁,社员。1963年春,因呕吐紫血一痰盂半,抬来就诊,神识模糊,面黄暗晦,鼻尖凉,手足不温心下痞硬拒按大便不通。舌暗紫,苔黄厚;脉沉细涩。综观脉症,属阳极似阴之候。大量呕血为热损伤阳络所致,“吐血脉以微细为顺”。速拟釜底抽薪法,用大黄牡丹汤加味,冀其化险为夷。大黄10克,丹皮10克,桃仁9克,冬瓜仁9克,芒硝6克(冲化),三七末10克(分二次冲),童子便一茶杯(兑服)。
复诊,病人走来,自诉服药1剂后,胃脘豁然,大便畅行,未再呕血。继以六君子汤调理善后。(黑龙江中医药1982;(3>:23)
按语:大黄牡丹汤原为《金匮要略》主治肠痈方。用其加味医治瘀热型大呕血,有较好疗效。方以大黄,荡涤瘀热芒硝泻火散结丹皮凉血散瘀桃仁破血祛瘀冬瓜清热消瘀三七化瘀止血,童子便泻火散瘀,共奏祛瘀清热止血之效。
十一、中风(脑血栓形成)
谢新阳医案:王某某,男,57岁,1988年5月7日初诊。头痛6天伴肢麻未经治疗,今晨突然头晕口眼喁斜半身不遂言语不利便秘舌苔黄腻脉滑数有力。西医诊断为脑血栓形成。此为瘀阻脉络,脑失所养。治宜活血化瘀,通经活络。用大黄牡丹皮汤加减:酒大黄(后下)、丹皮桃仁各15克,芒硝(冲)、秦艽各10克,川牛膝25克。服药3剂后,头晕减轻,口喁改善,上肢能动。续服原方3剂,能流利对话,上肢活动自如,下肢可扶杖行走。后加减服12剂而愈。(国医论坛1990;<3>:11)
按语:此证乃内伤所致。凡瘀血在头,可按《内经》“病在上取之下”之意以引血下行,故用大黄牡丹皮汤勇贯始末。方中黄、硝、丹、桃活血化瘀通下,伍以秦艽川牛膝驱风引血下行,共奏化瘀络通之功。
十二、头痛(颅内血肿)
谢新阳医案:向某,男,6岁,1988年12月26日初诊。呕吐发热、阵发性头痛两天,经某医院作脑扫描检查,见右侧脑半球巨形病灶,诊断为“右额叶血肿”,治疗5日症不减。现发热(39.5℃),头阵痛剧,日呕吐3至5次,舌苔薄黄脉弦数。询问病史,患儿于发病前几天有头部外伤史。此因外伤瘀血内停,阻塞脉络,瘀滞热伏所致。治拟活血破瘀清热凉血。投大黄牡丹皮汤加减:酒大黄(后下)、丹皮桃仁芒硝(冲)、红花(泡)、三七粉(冲)各9克,3剂。外贴麝香追风膏。
复诊时,头痛减轻,体温降至37.8lC,日呕吐1至2次,原方加刺猬皮30克。续服16剂后,又在上方的基础上加服脑复新调治月余,服讫经脑扫描复查未见任何异常,至今情况良好。(国医论坛1990;(3>:11)
按语:此证乃外伤所致。《素问·阴阳应象大论》云:“血实宜决之”,故用大黄丹皮汤以清上攻下,破瘀泻热。伍三七红花刺猬皮以增活血镇痛之功。
十三、头部疱疹(过敏性头皮脉管炎)
谢新阳医案:杨某某,男71岁,1986年7月2日初诊。头痛发热头皮左侧瘀紫并有小脓泡疹4天而入某医院诊断为“过敏性头皮脉管炎”,经西医治疗13天,效果不显。证见:左侧头皮呈瘀紫色且有小脓泡疹,发热(38.6℃),头痛头晕大便三四日一行,小便黄,舌苔黄腻脉滑数。此系腑气不通湿毒蕴蒸,热伏血瘀。治当通里攻下泻热解毒凉血化瘀。拟大黄牡丹皮汤化裁:酒大黄(后下)、丹皮桃仁银花各12克,冬瓜仁15克,芒硝10克,黄连9克。药进4剂,小脓泡疹消退,头皮转为淡红色,体温降至37.5lC,头痛头晕缓解,大小便恢复正常;原方又续服5剂,诸恙悉除。随访三年未见复发。(国医论坛1990;(3>:11)
按语:此证乃热壅血瘀于下,营卫阻滞不通瘀热上扰头皮所致。故其治遵“上病下取”之原则,以大黄牡丹汤通下瘀热收功。
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