金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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麻黄附子
【方药】麻黄三两(9克)甘草二两(6克)附子一枚(炮)(6克)
【用法】上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八分,日三服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风,无水虚胀者,为气。水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。(水气病脉证并治第十四
·二十六)
【解说】本方主治正水之证。正水,缘肾阳不足膀胱水气不化而内停为病。以其脉自沉水肿小便不利为主症。因病在少阴阳虚,太阳水气,故其治宜温少阴阳气,并发太阳水气。方麻黄附子,外能发汗而达水邪外出,内能温阳而蒸水化气。又伍甘草一味,既监麻黄发汗太过,又促附子温阳持久。总为治少阴无阳,太阳有水之方。本方在《伤寒论》名“麻黄附子甘草汤”,治太阳少阴两感之证,与本病病机本质相同,可互相参考。
【运用】
蛊胀
吴鞠通医案:甲寅2月4日,陈某,32岁。太阴所至,发为膜胀者,脾主散津,脾病能散津,土日敦阜,斯膜胀矣。厥阴所至,发为膜胀者,肝主疏泄,肝病不能疏泄,木穿土位,亦腆胀矣。此症起于肝经郁勃,从头面肿起,腹固胀大,此系蛊胀,而非水肿。何以知之?满腹青筋暴起如虫纹,并非本身筋骨之筋,故知之。治法以行太阳之阳,泄厥阴之阴为要。医者误用八味丸,反摄少阴之阴,又重加牡蛎涩阴恋阴,使阳不得行而阴凝日甚。六脉沉弦而细,耳无所闻,目无所见,口中血块累累续出,经所谓血脉凝泣者是也。势太危急,不敢骤然用药,……兹改用活鲤鱼大者1尾,得6斤,不去鳞甲,不破肚,加葱1斤,姜1斤,水煮熟透,加醋1斤,任服之。服鲤鱼汤一昼夜,耳闻如旧,目视如旧,口中血块全无,神气清爽,但肿胀未除。
2月5日,经谓病始于下而盛于上者,先治其下,后治其上;病始于上而盛于下者,先治其上,后治其下。此症始于上肿,当发其汗,与《金匮》麻黄附子甘草汤。麻黄(去节)60克,熟附子48克,炙甘草36克。煮成5饭碗,先服半碗,得汗止后服,不汗再服,以得汗为度。
此方甫立,未书分量,陈颂第先生一见,云:“断然无效。”予问曰:“何以不效?”陈先生云:“吾曾用来。”予曰:“此方在先生用诚然不效,予用或可效耳。”王先生名谟,忘其字,云:“吾甚不解,同一方也,药止三味,并无增减,何以为吴用则效,陈用则否,岂无知之草木,独听吾兄使令哉?”余曰:“盖有故也。陈先生之性情忠厚,其胆最小,伊恐麻黄发阳,必用2.4克,附子护阳,用至3克,以监麻黄
又恐麻黄附子皆懔悍药也,甘草平缓,遂用3.6克,又监制麻黄附子。服l剂无汗,改用八味丸矣。八味阴柔药多,乃敢大用,如何能效?”陈荫山先生入内室,取28日陈颂幕所用原方,分量一毫不差。在坐者六七人皆铧然,笑日:“何吴先生之神也?”余日:“余常与颂幕先生一同医病,故知之深矣。”于是麻黄去净节用60克,附子大者1枚,得48克,少麻黄12克,让麻黄出头,甘草36克,又少附子12克,让麻黄附子出头,甘草但坐镇中州而已。……余曰:“人之所以畏麻黄如虎者,为其能大汗亡阳也。未有汗不出而阳亡于内者。汤虽多,但服一杯或半杯,得汗即止,不汗再服,不可使汗淋漓,何畏其亡阳哉?但此症闭锢已久,阴霾太重,虽尽剂未必有汗,余明日再来发汗。”病家始敢买药,而仙芝堂药铺竟不卖,谓“钱”字想是先生误写“两”字。主人亲自去买,方得药,服尽剂,竞无汗
2月6日,众人见汗不出,全谓汗不出者死,此症不可为矣。予曰:“不然,若竟系死证,鲤鱼不见效矣。”余化裁仲景先师桂枝汤用粥发胃家汗法,竞用原方分量1剂,再备用1剂,又用活鲤鱼1尾,得4斤,煮如前法。服麻黄汤1饭碗,即接服鲤鱼汤1碗,汗至眉上;又一次,汗至上眼皮;又一次,汗至眼下皮;又一次,汗至鼻;又一次,汗至上唇。大约每次汗出寸许。2剂俱服完,鲤鱼汤一锅,合一昼夜亦服尽。汗至伏兔而已,未过膝也。脐以上肿俱消,腹仍大。
经谓:汗出不至足者死,此症未全活。虽腰以上肿消,而腹仍大,腰以下其肿如故。因用腰以下肿当利小便例,与五苓散,服至21日,共15天,不效,病亦不增不减。陈荫山云:“先生前用麻黄,其效如神,兹小便涓滴不下,奈何?祈转方。”余曰:“病之所以不效者,药不精良耳。今日先生去求好肉桂,若仍系前所用之桂,明日予不能立方,方固无可转也。”
2月22日,陈荫山购得新鲜紫油安边青花桂一枝,重24克,乞余视之。予曰:“得此桂,必有小便,但恐脱耳。”膀胱为州都之官,气化则能出焉,气虚亦不能化。于是用五苓散60克,加桂12克、顶高辽参9克。服之尽剂,病者所睡系棕床,予嘱其备大盆二三枚,置之床下,溺完被湿不可动,俟明日予亲视挪床。其溺自子正始通,至卯正方完,共得溺3大盆有半。予辰正至其家,视其周身如空布袋,又如腐皮,于是用调理脾胃,百日痊愈。 (《吴鞠通医案》1960:222)
按语:本案用麻黄附子汤治疗,属方证相对,然前医胡为不效?关键在于用量,本方用药比例当是麻黄最重,附子次之,甘草最少。否则,甘草甘缓,必挚麻、附之肘也,病不能愈。然象吴氏之用量,殊为少见,若非胆大心细,行方智圆之人,莫之为也。此外,本案先用麻黄附子汤,后用五苓散,充分体现出仲景“腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”之治水大法,值得效法。
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