证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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第一册·寒热发热
凡病鲜有不发热者,而内伤外感,其大关键也,已各立门,详其治法。此又立发热门者,重在内伤,示人治热之都例也。《明医杂着》云:世间发热症类伤寒者数种,治各不同。张仲景论伤寒伤风,此外感也。因风寒之邪感于外,自表入里,故宜发表以解散之,此麻黄桂枝之义也。以其感于冬春之时,寒冷之月,实时发病,故谓之伤寒。而药用辛热以胜寒。若时非寒冷,则药当有变矣。如春温之月,则当变以辛凉之药,如夏暑之月,则当变以甘苦寒之药。故云伤寒不即病,至春变温,至夏变热,而其治法必因时而有异也。又有一种冬温之病,谓之非其时而有其气。盖冬寒时也,而反病温焉,此天时不正,阳气反泄,用药不可温热。又有一种时行寒疫,却在温暖之时,时行温暖,而寒反为病,此亦天时不正,阴气反逆,用药不可寒凉。又有一种天行温疫热病,多发于春夏之间,沿门阖境相同者,此天地之疠气,当随令参气运而施治,宜用刘河间辛凉甘苦寒之药,以清热解毒。以上诸症,皆外感天地之邪者。若夫饮食劳倦,为内伤元气,此则真阳下陷,内生虚热
故东垣发补中益气之论,用人参、黄 等甘温之药,大补其气,而提其下陷,此用气药以补气之不足也。又若劳心好色,内伤真阴阴血既伤,则阳气偏胜,而变为火矣。是谓阴虚火旺劳瘵之症。故丹溪发阳有余阴不足之论,用四物加黄柏知母,补其阴而火自降,此用血药以补血之不足者也。益气补阴,皆内伤症也,一则因阳气之下陷,而补其气以升提之,一则因阳火之上升,而滋其阴以降下之,一升一降,迥然不同矣。又有夏月伤暑之病,虽属外感,却类内伤,与伤寒大异。盖寒伤形,寒邪客表,有余之症,故宜汗之。暑伤气,元气为热所伤而耗散,不足之症,故宜补之。东垣所谓清暑益气者是也。又有因时暑热,而过食冷物以伤其内,或过取凉风以伤其外,此则非暑伤人,乃因暑而自致之之病,治宜辛热解表,或辛温理中之药,却与伤寒治法相类者也。凡此数症,外形相似,而实有不同。治法多端,不可或谬,故必审其果为伤寒伤风、及寒疫也,则用仲景法。果为温病瘟疫也,则用河间法。果为气虚也,则用东垣法。果为阴虚也,则用丹溪法。如是则庶无差误以害人矣。今人但见发热之症,一皆认作伤寒外感,率用汗药以发其表,汗后不解,又用表药以凉其肌,设是虚证,岂不死哉。间有颇知发热属虚,而用补药,则又不知气血之分,或气病而补血,或血病补气,误人多矣。故外感之与内伤,寒病之与热病气虚之与血虚,如冰炭相反。治之若瘥,则轻病必重,重病必死矣。可不畏哉。内外伤辨,人迎脉大于气口为外感,气口脉大于人迎为内伤。外感则寒热齐作而无间,内伤寒热间作而不齐。外感恶寒,虽近烈火不能除;内伤恶寒,得就温暖而必解。外感恶风,乃不禁一切风寒;内伤恶风,唯恶夫些少贼风。外感证显在鼻,故鼻气不利而壅盛有力;内伤证显在口,故口不知味而腹中不和。外感则邪气有余,故发言壮厉,先轻而后重;内伤元气不足,故出言懒怯,先重而后轻。
外感头痛,常常而痛;内伤头痛,时止时作。外感手背热,手心不热;内伤手心热,手背不热。东垣辨法,大要如此。有内伤而无外感,有外感而无内伤,以此辨之,则判然矣。若夫内伤外感兼病而相合者,则其脉证并见而难辨,尤宜细心求之。若显内证多者,则是内伤重而外感轻,宜以补养为先。若是外证多者,则是外感重而内伤轻,宜以发散为急。此又东垣未言之意也。东垣云:五脏有邪,各有身热,其状各异,以手扪摸有三法:以轻手扪之则热,重按之则不热,是热在皮毛血脉也;重按至筋骨之分则热,蒸手极甚,轻摸之则不热,是热在筋骨间也;轻手扪之则不热,重手加力按之亦不热,不轻不重按之而热,是热在筋骨之上,皮毛血脉之下,乃热在肌肉也。此谓三法,以三黄丸通治之。细分之则五脏各异矣。肺热者,轻手乃得,微按全无,瞥瞥然见于皮毛上,为肺主皮毛故也。日西尤甚,乃皮毛之热也。
其证必见喘咳洒淅寒热,轻者泻白散,重者凉膈散白虎汤之类治之,及地黄地骨皮散。(海藏云:皮肤如火燎,而以手重取之不甚热,肺热也。目白睛赤,烦躁引饮,单与黄芩一物汤。丹溪青金丸、黄芩末粥丸,亦名与点丸,伐脾肺火,此二方泻肺血分之火。
泻白散泻肺中气分之火。)心热者,心主血脉,微按至皮肤之下,肌肉之上,轻手乃得。微按至皮毛之下则热,少加力按之则全不热,是热在血脉也。日中大甚,乃心之热也。其证烦心心痛,掌中热而哕,以黄连泻心汤、导赤散朱砂丸、安神丸、清凉散之类治之。(《千金》地黄丸、门冬丸、清心丸、火腑丹。导赤散泻丙,泻心汤泻丁,火腑丹丙丁俱泻。)脾热者,轻手扪之不热,重按至筋骨又不热,不轻不重,在轻手重手之间,此热在肌肉遇夜尤甚。其证必怠惰嗜卧四肢不收,无气以动。以泻黄散、调胃承气汤,治实热用之。人参黄 散、补中益气汤,治中虚有热者用之。肝热者,按之肌肉之下,至骨之上,乃肝之热,寅卯间尤甚,其脉弦
其证四肢满闷,便难,转筋,多怒多惊,四肢困热,筋痿不能起于床。泻青丸柴胡饮之类治之。两手脉弦者,或寅申发者,皆肝热也,俱宜用之。(当归龙荟丸、回金九、佐金丸。)肾热者,轻按之不热,重按之至骨,其热蒸手,如火如炙,其人骨酥酥然,如虫蚀其骨,困热不任,亦不能起于床。滋肾丸、六味地黄丸主之。以脉言之,则轻按之如三菽之重,与皮毛相得,洪大而数者,肺热也。如六菽之重,与血脉相得,洪大而数者,心热也。如九菽之重,与肌相得,洪大而数者,脾热也。如十二菽之重,与筋相得,洪大而数者,肝热也。按之至骨,举指来疾,洪大而数者,肾热也。
有表而热者,谓之表热无表而热者,谓之里热。故苦者以治五脏五脏属阴而居于内。辛者以治六腑,六腑属阳而在于外。故曰内者下之,外者发之。又宜养血益阴身热自除。以脉言之,浮数为外热,沉数内热。浮大有力为外热,沉大有力为内热。昼则发热,夜则安静,是阳气自旺于阳分也。昼则安静,夜则发热烦躁,是阳气下陷入阴中也,名曰热入血室。昼则发热烦躁,夜亦发热烦躁,是重阳无阴,当亟泻其阳,峻补其阴。昼热则行阳二十五度,柴胡饮子。夜热则行阴二十五度,四顺饮子。平旦发热,热在行阳之分,肺气主之,故用白虎汤以泻气中之火。日晡潮热,热在行阴之分,肾气主之,故用地骨皮散以泻血中之火。白虎汤脉洪,故抑之,使秋气得以下降也。地骨皮散治脉弦,故举之,使春气得以上升也。气分热,柴胡饮子、白虎汤血分热,清凉饮子、桃仁承气汤。(牵牛,味辛烈,能泻气中之湿热,不能除血中之湿热防己味苦寒,能泻血中之湿热,又能通血中之滞塞)骨肉筋血皮毛阴足,而热反胜之,是为实热骨痿、肉燥、筋缓、血枯、皮聚毛落,阴不足而有热疾,是为虚热能食而热,口舌干燥大便难者,实热也。以辛苦大寒之剂下之,泻热补阴。经云:阳盛阴虚,下之则愈。脉洪盛有力者是已。不能食而热,自汗气短者,虚热也。以甘寒之剂泻热补气。经云:治热以寒,温而行之。脉虚弱无力者是已。《金匮》云:热在上焦者,因咳为肺痿。热在中焦者,为坚。热在下焦者,为尿血,亦令淋 不通
《灵枢》云:肘前热者,腰以上热。手前独热者,腰以下热。肘前独热者,膺前热。
肘后独热者,肩背热。臂中独热者,腰腹热。肘后以下三四寸热者,肠中有虫。掌中热者,腹中亦热。又云:胃足阳明之脉盛,则身以前皆热。又云:胃中热消谷,令人悬心善饥,脐以上皮热。肠中热则出黄如糜,脐以下皮热。盖胃居脐上,故胃热则脐以上热。肠居脐下,故肠热则脐以下热。如肝胆居胁,肝胆热则当胁亦热。
肺居胸背,肺热则当胸背亦热。肾居腰,肾热则当腰亦热。可类推也。上焦热,身热脉洪无汗多渴者,宜桔梗汤。易老法,凉膈散大黄芒硝加桔梗同为舟楫之剂,浮而上之,治胸膈中与六经热。以手足少阳之气,俱下膈络胸中,三焦之气同相火游于身之表,膈与六经乃至高之分,此药浮载亦至高之剂。故施于无形之中,随高而走,去胸膈中及六经之热也。三焦热用药大例:上焦热,栀子黄芩。中焦热,小便不利,黄连芍药下焦热,黄柏大黄。上焦热,清神散、连翘防风汤、凉膈散龙脑饮子、龙脑鸡苏丸、犀角地黄汤。中焦热,小承气汤、调胃承气汤、洗心散、四顺清凉饮、桃仁承气汤、泻脾散、贯众散。下焦热,大承气汤五苓散、立效散、八正散石韦散,四物汤三才封髓丹滋肾丸。通治三焦甚热之气,三黄丸黄连解毒汤。暴热者,病在心肺。积热者,病在肾肝。暴热者,宜《局方》雄黄解毒丸。积热者,宜《局方》妙香丸。暴者上喘也,病在心肺,谓之高喘,宜木香金铃子散。上焦热而烦者,宜牛黄散。有病久憔悴发热盗汗,谓之五脏齐损,此热劳骨蒸之病也。瘦弱虚损,烦喘,肠 下血,皆蒸劳也。治法宜养血益阴,热自能退,此谓不治而治也。钱氏地黄丸主之。黄连解毒汤,治大热烦躁,错语不得眠。加防风连翘金花丸,治风热。加柴胡小儿潮热。与四物相合各半,治妇人潮热。阴覆乎阳,火不得伸,宜汗。经曰:体若燔炭,汗出而散是也。脉弦而数,此阴气也。宜风药升阳,以发火郁,则脉数峻退矣。凡治此病脉数者,当用黄柏,少加黄连柴胡苍术、黄 、甘草,更加升麻。得汗则脉必下,乃火郁则发之意也。男妇四肢发热肌肉热,筋痹热,骨髓中热,如火燎火烧,扪之令人亦热。四肢主属脾,脾者土也。热伏地中,此病多因血虚而得。又因胃虚过食冷物,冰水无度,郁遏阳气于脾土中。经曰:火郁则发之,柴胡升阳汤。五心烦热,是火郁于地中,四肢、土也,心火下陷在脾土之中,故宜升发火郁,以火郁汤主之。手足心热,用栀子香附苍术白芷半夏川芎末之,神曲糊丸。两手大热为骨厥,如在火中,可灸涌泉穴三壮立愈。《素问》帝曰:人有四肢热,逢风寒如炙如火者何也?岐伯曰:是人者,阴气虚阳气盛。四肢者,阳也,两阳相得,而阴气虚少,少水不能灭盛火,而阳独治,独治者,不能生长也,独胜而止耳。逢风如炙如火者,是人当肉烁也。仲景有三物黄芩汤,治妇人四肢烦热小儿 后余热不退,痂不收敛大便不行,是谓血燥,则当以阴药治之,因而补之,用清凉饮子通大便而泻其热。洁古云:凉风至而草木实,夫清凉饮子,乃秋风彻热之剂也。伤寒表邪入于里,日晡潮热大渴引饮谵语狂躁,不大便,是胃实,乃可攻之。夫胃气为热所伤,以承气汤泻其上实,元气乃得周流,承气之名,于此具矣。今世人以苦泄火,故备陈之。除热泻火,非甘寒不可,以苦寒泻火,非徒无益,而反害之。故有大热脉洪大,服苦寒剂而热不退者,加石膏。如症退而脉数不退,洪大而病有加者,宜减苦寒加石膏。如大便软或泄者,加桔梗,食后服。此药误用,则其害非细,用者旋旋加之。如食少者,不可用石膏石膏善能去脉数,如病退而脉数不退者,不治。肌热燥热目赤面红,烦渴引饮,日夜不息,脉浮大而虚,重按全无,为血虚发热,症似白虎,唯脉不长实为辨也。误服白虎必危,宜当归二钱,黄 一两,水煎服。有肾虚火不归经,游行于外而发热者,烦渴引饮,面目俱赤,遍舌生刺,两唇黑裂,喉间如烟火上冲,两足心如烙,痰涎壅盛喘急脉洪大而数无伦次,按之微弱者是也。宜十全大补汤,吞八味丸。或问燥热如此,复投桂、附,不为以火济火乎。曰心包络相火附于右尺命门,男子以藏精,女子以系胞,因嗜欲竭之,而火无所附,故厥而上炎。桂、附与火同气也,而其味辛,能开腠理,致津液通气道,据其窟宅而招之,同气相求,火必下降矣。且火从肾出者,是水中之火也。火可以水折,而水中之火,不可以水折,故巴蜀有火井焉,得水则炽,得火则熄,则桂、附者,固治相火之正药欤。杨仁斋云:凡壮热烦躁,用柴胡黄芩大黄解利之。
其热乍轻而不退,盖用黄芩川芎甘草乌梅作剂,或用黄连生地黄赤茯苓同煎,临熟入灯心一捻主之,其效亦速。盖川芎生地黄皆能调血心血一调,其热自退。其人脉涩,必有漱水之症,必有呕恶痰涎之证,必有两脚厥冷之证,亦必有小腹结急之证,或唾红,或鼻衄,此皆滞血作热之明验也。用药不止柴胡黄芩,当以川芎白芷桃仁五灵脂甘草佐之。便秘者,于中更加大黄、浓蜜,使滞血一通,黑物流利,则热不复作。东垣云:发热昼少而夜多,太阳经中尤甚。昼病则在气,夜病则在血,是足太阳膀胱血中浮热,微有气也。既病患大小便如常,知邪气不在脏腑,是无里证也。外无恶寒,知邪气不在表也。有时而发,有时而止,知邪气不在表,不在里,在经络也。夜发多而昼发少,是邪气下陷之深也。
此杂证当从热入血室而论,泻血汤主之。丹溪治阴虚发热者,于血药四物汤亦分阴阳,血之动者为阳,芎、归主之。血之静者为阴,生地黄芍药主之。若血之阴不足,虽芎、归辛温,亦在所不用。若血之阳不足,虽姜、桂辛热,而亦用之。与泻火之法,有正治,有从治,皆在临机应变。饮酒发热者,缘酒性大热有毒,遇身之阳气本盛,得酒则热愈炽,刚而又刚,阴气破散,阳气亦亡,故难治矣。然耗之未至于亡者,则犹可治。一富家子二十余岁,四月间病发热,脉之浮沉皆无力而虚,热有往来,潮作无时,间得洪数之脉,随热进退,因知非外感之热,必是饮酒留毒在内,今因房劳气血虚乏而病作。问之果得其情,遂用补气血药加葛根解酒毒,服一帖微汗,反懈怠,热如故,因思是病气血皆虚,不禁葛根之散而然也。必得鸡矩子,方可解其毒,偶得干者少许,加于药中,其热即愈。治酒肉发热青黛瓜蒌仁、姜汁。又有服金石辛热者,甘草乌豆汤下。火邪者,艾汤下。冷冻饮料食者,干姜汤下。炙爆者,茶清、甘草汤下。三消、诸失血后、蓐劳久痢诸虚复发热者,皆非美证。有当直攻其发者,有不当专治其热者,因他病而发为热者也,当随证用药,不可一概求之。其他诸证作热,当自治其本病,即于本证药中,加入退热药。元戎谓:参苏饮治一切发热,皆能作效,不必拘其所因。谓中有风药解表,有气药和中,则外感风寒及内积痰饮并可用也。而合四物汤茯苓补心汤,尤能治虚热,则此方乃虚实表里兼治之剂,然不可过。如素有痰饮者,俟热退即以六君子汤调之。素阴虚者,俟热退即用三才丸之属调之。
治各有五:一治曰和,假令小热之病,当以凉药和之。和之不已,次用取。二治曰取,为热势稍大,当以寒药取之。取之不已,次用从。三治曰从,为势既甚,当以温药从之,为药气温也。味随所为,或以寒因热用。味通所用,或寒以温用。或以汗发之不已,又用折。四治曰折,为病势极甚,当以逆制之。逆制之不已,当以下夺之。下夺之不已,又用属。五治曰属,为求其属以衰之,缘热深陷在骨髓间,无法可出,针药所不能及,故求其属以衰之。求属之法,是同声相应,同气相求。
经曰:陷下者灸之。夫衰热之法,同前所云,火衰于戌,金衰于辰之类是也。如或又不已,当广其法而治之。譬如孙子之用兵,若在山谷则塞渊泉,在水陆则把渡口,在平川广野,当清野千里。塞渊泉者、刺俞穴,把渡口者、夺病发时前,清野千里者、如肌羸瘦弱,宜广服大药以养正。治热以寒,温而行之有三,皆因大热在身,止用黄 、人参甘草,此三味者,皆甘温,虽表里皆热,燥发于内,扪之肌热于外,能和之,汗自出而解矣。此温能除大热之至理一也。热极生风,乃左迁入地,补母以虚其子,使天道右迁顺行,诸病得天令行而必愈二也。况大热在上,其大寒必伏于内,温能退寒,以助地气,地气者,在人乃胃之生气,使真气旺三也。
【诊】脉浮大而无力为虚。沉细而有力为实。沉细或数者死。病热有火者生,心脉洪是也。无火者死,沉细是也。浮而涩,涩而身有热者死。热而脉静者,难治。
脉盛,汗出不解者死。脉虚热不止者死。脉弱四肢厥,不欲见人,食不入,利下不止者死。
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