金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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半夏厚朴汤
【方药】半夏一升(15克)厚朴三两(9克)茯苓四两(12克)
生姜五两(15克)干苏叶二两(6克)
【用法】上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。(妇人杂病脉证并治第二十二·五)
【解说】本方主治咽中痰气滞之证。七情郁结气机不畅气滞痰凝痰气交阻于咽喉之间,其临床表现为自觉咽中梗阻,若有异物,咯之不出,咽之不下,但与饮食无碍,每于情绪变动或天气干燥时而发,后世俗称“梅核气”。不独妇人患此,男子亦有。因属痰凝气滞,故治疗本证重在化痰理气半夏厚朴汤半夏茯苓生姜化痰利饮,以厚朴苏叶顺气降逆。临床上还常酌加疏肝理气之品,或化痰开结之药,以助提高疗效。
【运用】
一、梅核气
蒲辅周医案:杨某某,男,65岁,1965年10月28日初诊。10年来,自觉咽中梗阻胸闷,经4个月的治疗已缓解。在1963年曾复发1次,近日来又自觉咽间气堵,胸闷不畅,经检查无肿瘤。六脉沉滑,舌正苔黄腻。属痰湿阻滞,胸中气机不利,此谓梅核气。治宜开胸降逆理气豁痰。处方:苏梗3克,厚朴3克,法半夏,6克,陈皮3克,茯苓6克,大腹皮3克,白芥子(炒)3克,炒莱菔子3克,薤白6克,降香1·5膏,路路通3克,白通草3克,竹茹3克。10剂。一剂两煎,共取160毫升,分早晚食后温服。
11月8日二诊:服上药,自觉咽间堵塞减轻,但偶尔稍阻,食纳无味,晨起痰多色灰,失眠,夜间尿频量多大便正常,有低热。脉转微滑,舌正苔秽腻。湿痰见消,仍宜降气和胃化痰为治。原方去薤白陈皮加黄连1.5克、香橼皮3克,白芥子加1·5克。10剂,煎服法同前。
11月22日三诊:服药后,咽间梗阻消失,低热已退,食纳、睡眠、二便均正常。不再服药,避免精神刺激,饮食调理为宜。(《蒲辅周医疗经验》)
按语:老年男子梅核气,可见本证不唯女子独有,因证见舌苔黄腻,湿热象重,故蒲老加黄连竹茹白通草白芥子等清化之品,体现出专方专药与辨证论治相结合的特点。
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二、脏躁(癔病)
丁德正医案:文某,女,27岁,1978年1月14 13诊。数年来,因家事不睦,患者多愁善郁。近年余觉胸脘满闷,气急痰多,叹息不止。八13前,偶谈起邻村某妇被扼死事,患者颇为之痛怜。是夜如神鬼所凭大作。始则神情忿郁而迷惘,自称“扼死妇”,仿其语,泣诉其被害经过,继之,做被扼死状而面青目突,伸颈吐舌,喘促声粗,痰声漉漉,顷刻,憋闷昏绝。呼跫后,大叫:“胸闷喉紧”,以指探喉,吐出痰涎盏许方安。不发则一如常人,惟胸闷气急痰多而已。如是,入暮辄作。曾诊为脏躁甘麦大枣汤罔效。诊之,肤胖,面滑多垢,目光呆凝而惶惑,舌质红苔白浊腻,脉沉滑,诊为气郁痰阻。予半夏厚补汤加郁金20克,菖蒲远志各15克,琥珀6克。并作劝解工作。服3剂,如神鬼所凭之发作得止;继服12剂,愁闷痰多等症亦释。后又予六君子汤以巩固之。随访至1990年10月31日,未再发作,精神状况良好。(河南中医1991;<3>:21)
按语:丁氏认为,癔病痰凝气滞者为多,以半夏厚朴汤为基本方进行治疗,治愈100多例,疗效较冬眠灵等西药为优。
三、头痛
庄奕周医案:吴某某,女,31岁。头痛呕吐三天。门诊为排除颅内占位性病变而收入住院观察。患者怀孕已6个月,平素性情急躁易怒发病时,头痛欲裂,尔后腹部亦痛,每当腹痛发作时,头痛若失;头痛发作时,腹部随之不痛,此起彼伏,循环而作。头痛时,颜面潮红如妆,呕吐频繁,胸脘满闷。妇科会诊已排除早产之可能。神经科会诊排除颅内占位性病变。血压:130/80mmHg,其他检查也未见异常,西医诊为神经性头痛妊娠六个月。中医诊得脉弦滑,苔腻黄,舌质红,拟为肝郁化火,痰扰清窍,治宜清肝解郁化痰降逆半夏9克,川朴9克,苏梗6克,茯苓12克,柴胡4.5克,竹茹9克,勾陈9克,甘草3克。
服首剂,头痛腹痛等诸急未告再作。同日笔者曾与同仁语及此病用药。同仁认为柴胡有碍胎之嫌,劝我慎用之,承他好意,次日处方仍步前方,仅去柴胡一味,服1剂以观其效。复诊时,患者告知,头痛腹痛胸胁满闷,呕吐又作,面红状躁,笔者考虑前后两方,仅差柴胡一味,疗效竞殊,可知柴胡可增强本方疏理气机之作用。故仍处首剂之方1帖’,患者服后,诸痛消失,呕吐亦止,故再处原方3剂,痊愈而出院。(福建中医药1987;(4>:44)
按语:气郁痰阻之头痛,属内伤头痛,除了因肝郁生风引起头痛外,还因脾不运湿,痰湿内生上扰清窍而致头痛,《丹溪心法》指出:“头痛多主于痰,痛甚者火多。”故而在治疗内伤头痛除了要疏理气机外,还须注意化痰降逆之应用。用半夏厚朴汤加味,有一定疗效。
四、眩晕(美尼尔氏病)
任亚轩医案:关某,女,47岁,工人。1993年10月3日诊。主诉:眩晕呕吐,两耳鸣胀2年,加重1天,病史:二年前,因恚怒起病,每半年左右发作一次,天旋地转,水米难进,需卧床休息1~2天方逐渐好转。昨天因生气前症又作。某医院诊为:美尼尔氏病。治疗不效,求为诊治。诊见:闭目卧床,不敢翻身,天旋地转,两耳嗡鸣听不清声音,胸闷胃满,恶心呕吐大便2日未行,小便少。舌质淡苔白脉弦滑。血压:18/10kpa。诊断:眩晕。辨证:痰气郁结浊阴上逆。治宜:行气散结降逆化痰和胃畅中。予半夏厚朴汤加味。处方:半夏15g,茯苓18g,陈皮15g,白术15g,白蔻9g,厚朴20g,木香10g,生牡蛎40g,苏叶12g,生姜3g。水煎服。连续6剂,诸症好转,随访一年多未见复发。(北京中医1995;<5):44)
按语:古有“无痰不作眩”,“脾为生痰之源”、“血气冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉”的论述。此案因肝气郁结,横逆乘脾犯胃。脾运失职,液聚为痰。痰气郁结。符合半夏厚朴汤证机,又加理气化痰之品,则其效更彰。
五、胃脘痛
陈某某,女,29岁。胸胁满闷,脘腹气急作痛,病已多年,每遇冬季即发,呃气频作,时有呕吐,多为痰涎之物,情性较为急躁,脉弦滑,苔白腻,拟为肝郁犯胃,痰气交阻,治宜理气开郁降逆化痰苏梗6克,川朴9克,半夏9克,茯苓12克,青皮6克,乌药9克,甘草3克,生姜15克。连服3剂,脘痛锐减,再服3剂,诸恙遂平。(福建中医药1987;(4):43)
按语:胃脘痛类型颇多,本方只是适用于气郁伤肝,横逆犯胃的胃脘痛,此即《素问》所指出:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”
六、吐血
陶正燮医案:孙某某,男,54岁,商人。患者就诊前三日,因争讼失利,终日悻悻不已,晚间进食,感胃脘不适,渐次觉凉,如针刺痛,辍食而寐,寐而不安,入夜忽吐暗红血液,并夹杂痰涎食物残渣,量至盈碗。夤夜至某医院治疗,经用安络血,维生素K,中药如水牛角生地丹皮赤芍乌贼骨参三七凉血止血类方药。连进3剂,出血量虽未见增,但吐血次数仍较频,断续一两口血液夹痰终未能止。证见:面色苍白头昏眼花,自觉胸中窒闷,按之不适,频频嗳气恶心呕吐,血液暗红,夹有少量痰涎大便色黑而亮。舌质淡红。脉细弦。先父辨为情志失畅,肝气壅遏上逆,克犯胃络,气迫血行,胃失和降,由实致虚。治宜平肝降逆顺气和胃。选用《金匮要略》方旋覆代赭汤半夏厚朴汤化裁治之。煅赭石(先煎)25克,红参(另煎冲服)10克,法半夏10克,炮姜炭4.5克,旋覆花(布包)10克,云茯苓10克,紫苏叶6克,陈皮10克,醋香附10克,川厚朴10克,生姜3片,大枣5枚。连进2剂,胸中觉畅,嗳气亦平,血出即止。(河南中医1985;(6):14)
按语:唐容川《血证论》谓.‘‘……血之归宿在于血海,其脉丽于阳阴,未有冲气不逆上,而血逆上者也……阳明之气,下行为顺,今乃吐逆,失其下行之令,急调其胃气,使气顺吐止,则血不致奔脱矣!”至此,本案当以降气为先,气顺则血自止。
七、泄泻
庄奕周医案:王某某,男,41岁。夏季天热,过多进食生冷瓜果,午后又贪凉当风,醒来即感腹痛阵阵,肠鸣切痛,旋即下利清水,日达4~5次,脘胀呕恶,背微畏寒脉弦滑,苔白腻,大便检查:脓细胞+++’,粘液+,西医诊为急性胃肠炎,中医参合脉证,拟为寒湿泄泻,治宜散寒化浊半夏9克,川朴9克,茯苓12克,苏叶梗各6克,神曲9克,生姜15克,陈皮6克,甘草6克连服2剂,泄泻遂止。(福建中医药1987;(4>:43)
按语:泄泻虽与湿邪关系密切,故有“无湿不成泻”之说,但湿邪常与寒邪或暑热之邪,侵袭机体,损伤脾胃,导致泄泻,总与气滞湿阻有关。故用半夏厚朴汤有效。
八、咳嗽
庄奕周医案:赵某某,男,48岁,渔民。日前气候突变,出海捕鱼归来即觉畏冷发热头痛体楚,自服红霉素,去痛片,症状似有减轻,昨起咽痒阵咳,气闷胸满痰多色白纳谷不香,脉浮紧,苔白腻,胸透见两侧肺纹理增粗,西医诊为急性支气管炎中医辨证,拟为风寒袭肺,痰湿内生,治宜宣肺散寒止咳化痰
法夏9克,厚朴9克,苏叶9克,茯苓12克,生姜15克,橘红6克,甘草3克。
服2剂,咳止痰少头痛若失,仅觉胸闷气满,按原方,苏叶易为苏梗6克,再服2剂告安。
(福建中医药1987;<4):43)
按语:咳嗽一证,多责于肺,喻嘉言认为:“咳者,肺之本病也。”风寒外袭,痰湿内生,肺气壅遏不宣,清肃之令不行,上逆为咳,也
可用半夏厚朴汤加味,方中加重苏叶用量即可。
九、瘿瘤(甲状腺肿)
何任医案:俞某某,女,29岁,1977年10月27日就诊。3年前发现颈部有块,触之较硬,纵横在3cm左右,多痰,音易哑,医院诊为甲状腺肿块,建议手术摘除。胃部有隐隐痛,近时腹泻,脉长苔白。以疏理为进。苏梗6克,茯苓12克,姜半夏9克,川朴4.5克,沉香曲9克,夏枯草12克,甘草9克,苍术4.5克,藏青果6克,保和丸12克(包煎)。5剂。
复诊:11月21日。上方续服10剂,音哑已显见好转,胃痛腹泄已愈。颈部肿块缩小为1.5厘米×2.5厘米。效不更方,再进。前方去保和丸苍术白术6克。10剂。
三诊:1978年2月25日。服药后肿块逐渐缩小,只有1厘米左右。后因工作忙,停药2个月,未能再缩小。苔白,有痰。以原方进治。(北京中医杂志1994;:3)
按语:临床证明,本方合消瘰丸(玄参贝母牡蛎)治疗瘿瘤,效果较好。
十、闭经
刘殿青医案:王某某,女,32岁,工人,1979年3月门诊。月经闭止,二月未至。患者原有慢性肝炎病史,近两年来,身体渐胖,月经也先后不一,近两月月经未至。平素自觉胸脘闷胀不舒,泛恶少食口淡无味,时有头眩心悸肢倦无力,白带增多,苔薄白微腻,脉濡滑(妇检已排除妊娠)。症属痰湿内闭,阻塞脑脉,气机失调,拟方燥湿化痰行气调经半夏厚朴汤加减。制半夏10克,川厚朴10克,云茯苓10克,老苏梗10克,苍术10克,制香附10克,陈皮5克,藿木香各(10)克,玫瑰花5克。
服上方5剂后,症状有所好转,胸闷胀满减轻,食欲增加,以上方加益母草15克,月季花5克,又服5剂,月经来潮。经后,嘱用苍术10克,川朴10克,煎汤送服妇科调经片,巩固两月,至今月经正常。(江苏中医杂志1980;<6):32~33)
按语:经闭之因,不外血亏、血滞、气阻、痰结。此证乃痰湿内闭,胞脉被阻,气机郁滞,故选半夏厚朴汤化痰湿,宽胸理气,配苍术陈皮木香,取苍附导痰汤意加强理气宽中燥湿化痰之功,更佐以藿香玫瑰花以化湿健脾助运,故诸药合用,收效较速。经至再以苍术川朴煎汤,送服妇科调经片以巩固两月,更有肃清余邪,启宫开闭之效。
十一、不孕(输卵管不通)
赵三立医案:姚某某,26岁。1976年3月11日初诊。婚后6年未孕。自述婚后不久,正值经期,因与人争吵而昏厥经行即止。其后常觉头晕目眩胸胁胀满咽中有异物感,吐之不出,咽之不下,月经延期,经行腹痛脉沉弦,苔薄白。某医学院诊断为双侧输卵管不通,屡治鲜效。此乃肝气郁滞痰湿内停,予半夏厚朴汤生姜,加当归15克,枳壳香附各10克,柴胡红花甘草各6克。以上方为基础,调治3个月,诸症基本消失,月经恢复正常,于同年8月怀孕。(浙江中医杂志1990;<4):180)
按语:妇人杂病多因虚、积冷结气三因所致,而结气尤为诸恙之本。肝气郁结痰湿内生,阻滞经脉气血不行,病及冲任,则月经不按时而至,或闭止,故不孕。多见胸胁胀满头晕目眩,咽有异物感,吐之不出,咽之不下,经期腹痛月经不调,婚后久不孕育,脉多沉弦,舌苔薄白等症,治拟顺气散结,可试用半夏厚朴汤
十二、新生儿呕乳
任亚轩医案:王某之女,生后25天。1991年4月20日诊。母述:患儿生后三日出现呕乳,间歇发作,时轻时重,有时呕出陈旧性奶块,至今不愈。某院诊为新生儿幽门痉挛证。用解痉镇静药疗效不佳,求服中药。诊见:患儿形体消瘦,发育不良,精神萎靡,口唇淡白,小便清,大便五日未行,腹胀未能触及肿块舌质淡苔白滑,指纹淡红,脉细弱。证属脾虚胃寒,运化失健,阴寒上逆。治宜健脾温胃,理中降逆。予半夏厚朴汤加味:半夏(姜制)6g,厚朴6g,苏叶5g,茯苓6g,干姜2g,党参6g,白术6g,砂仁3g,甘草3g。2剂,水煎服,每日1剂。每剂煎取药汁60~80ml,每次温服15~20ml,日服3~4次。
23日复诊:上药服后大便行,腹胀减,呕乳已愈过半。守方续服2剂而愈。(北京中医1995;(5>:44)
按语:脾主运化,胃主受纳,传导得宜,方安无恙。此患儿胎元虚弱,寒从中生,痰湿胎垢中阻,阴寒上逆而呕。方中半夏厚朴干姜辛开苦降,化瘀散结苏叶芳香宣通砂仁茯苓和胃化湿止呕;参、术、姜、草理中健脾,振奋中阳。诸药合用共奏健脾和胃,理中降逆之功。气化通调,呕乳自止。
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