金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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甘遂半夏汤
【方药】甘遂大者三枚(3克)
半夏十二枚(以水一升,煮取半升,去滓)(9克)
芍药五枚(9克)甘草如指大一枚(炙)(3克)
【用法】上四味味,以水二升,煮取半升,去滓。以蜜半升,和药汁煎取八合,顿服之(现代用法:水煎取汁,加白蜜15克兑服)。
【原文】病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。(痰饮咳嗽病脉证并治第十二.十
八)
【解说】本方主治留饮之证。水饮留而不去,谓之留饮。’本证留饮为水饮留结胃肠阳气不通所致。以脉伏、心下坚满、利后其满减而复满为特点。当此之时,治应因势利导,以甘遂半夏汤攻逐水饮。方以甘遂下水饮,半夏除痰化饮,芍药酸敛以制其峻,白蜜甘润以缓其急。妙在甘草甘遂相反,合而用之,取其相反相成,激增甘遂之力,促使留饮尽去。本方煎法,亦可依《千金》所云,即甘遂半夏同煎,芍药甘草同煎,最后二汁加蜜合煮,以减缓其峻猛之性。
【运用】
一、留饮
吴孚先医案:吴孚先治西商王某,气体甚厚,病留饮,得利反快,心下续坚满,鼻色鲜明,脉沉,此留饮欲去而不能尽去也。用甘遂甘草半夏白芍,加白蜜5匙顿服,前证悉痊。或问:甘遂甘草,其性相反,用之无害而反奏效。何也?曰:正取其性之相反,使自相攻击,以成疏瀹决排之功。(《续名医类案》)
按语:本案甘遂半夏汤证备,又“气体甚厚”“鼻色鲜明”,可任攻逐,果得汤即痊。
二、咳喘(慢性支气管炎)
高乐众医案:倪某,男,29岁,1976年入冬即咳,缠绵不愈神疲纳呆夜卧不安,1977年2月3日来诊。病情恶化,咳喘弥甚,痰出清白,咳则牵及右胁作痛时发寒热。证属寒饮久留,气为滞塞,胸胁络阻,阳失宣发。看来此症非一般止咳药能为功,乃用甘遂半夏汤祛痰逐饮,企其饮去络通,咳止疼止。甘遂6克(面里煨,冲服),半夏15克,自芍15克,甘草9克。
后3味水煎,取汁约250毫升,加甘遂末,搅匀,温服60毫升,日三服,夜一服。2月5日又诊,药后无不适,病情好转,原方继用1剂。2月7日三诊,咳已,疼止,饮食如常病愈。(山东中医学院学报1978;<4):61)
按语:痰饮阻塞于肺系,而致咳喘痰出色白,咳引右胁作痛,用甘遂半夏汤治其本也。本案的运用,扩大了甘遂半夏汤的治疗范围。
三、胃脘痛
赵守真医案:张女小菊,14岁。前以伤食胀满作痛,服平胃散山楂神曲、谷麦芽之类得愈。未期月,胃又胀痛而呕,有上下走痛感觉,但便后可稍减,再服前方则不验,辗转半年未愈。夏月不远百里来治,且曰:“胃脘痛,绵绵无休止,间作阵痛,痛则苦不堪言,手不可近。服破血行气药不惟不减,且致不欲食,是可治否?”问曰:“痛处有鸣声否?”则曰:“有之。”此病既非气血凝滞,亦非食停中焦,而为痰积作痛,即《金匮》之留饮证也。盖其痰饮停于胃而不及于胸胁,则非十枣汤所宜,若从其胃胀利反快而言,又当以甘遂半夏汤主之。是方半夏温胃散痰甘遂逐水。又恐甘遂药力过峻,佐白蜜甘草之甘以缓其势,复用芍药之苦以安中。虽甘遂甘草相反,而实则相激以相成,盖欲其一战而逐尽留饮也。服后痛转剧,顷而下利数行,痛胀遂减,再剂全瘳。(《治验回忆录》1962:46)
按语:胃脘胀痛,利后得减,服消导之品无效。赵氏以其痛处有鸣声,断为胃内有留饮,径用甘遂半夏汤攻逐之。因饮非结在胸胁,故非十枣汤之所宜。可见临证中抓主症的重要性。
四、臌胀(肝硬化腹水)
马建三医案:周某,男,57岁,患者经某医院诊断为肝硬化腹水。超声波报告肝脾肿大,腹部有1~3厘米液平段,谷丙转氨酶185U。半年来胸腹肿痛腹水增多,下肢亦浮肿纳呆、饭后腹胀加重,视物模糊大便秘结小便频、热、黄少,每晨寅卯二时发潮热心烦欲死,舌质红苔黄腻脉濡细,曾用猪苓汤真武汤治疗,不效。遂改用甘遂半夏汤加味。甘遂6克,半夏15克,白芍20克,甘草6克,蜂蜜30克,泽泻15克,茯苓15克,槟榔15克。
1剂服后1小时出现瞑眩证状,2小时后连续下稀便,便后腹满随之大减,四肢犹感轻快,但增腰痛、腿麻、倦怠,故加炮参30克、茯苓12克以固气阴,再进4剂,服后下稀水甚多,小便也多,腹胀明显减轻,但觉四肢无力脉沉而有力,由于考虑甘遂药猛,恐攻伐大过,仍改用丑牛20克代甘遂,续服2剂,腹胀大减,再进2剂,诸证悉平,继以猪苓汤原方加红参黄芪等调治而安。(成都中医学院学报1982;<3>:47)
按语:应用甘遂半夏汤疗肿积聚之顽证有良效,但应中病即止,以免耗损人体正气,临床当仔细斟酌之。
五、腹满胀大(腹壁脂肪增多症)
刘俊男医案:蒋某某,女,32岁,九江水泥造船厂家属,1969年5月就诊。患者腹部逐渐增大已四月,经中西药治疗无效而转外地某医院,诊断为“腹壁脂肪增多症”,因无特效疗法劝其回家,并嘱患者:“节制饮食以控制发展”。就诊时见:腹部膨隆,大如妊娠八个月,按之松软如棉絮,自觉胀闷不舒,沉重乏力神疲嗜睡,纳减便溏经闭三月,白带量多质清稀而有腥味,小便清长舌淡苔白腻,脉沉滑。证属脾虚失运,痰湿内停;治以健脾涤痰,方用甘遂半夏汤加减:甘遂9克,半夏9克,白芍9克,甘草9克,白术12克,茯苓18克,3剂。
二诊:药后腹胀大为减轻,精神转佳,食纳增加,白带减少,惟大便溏泻反剧,泻下之物粘腻如鱼冻,余无不适。原方续进3剂。
三诊:腹胀大已减三分之二,余证俱觉好转,大便仍间有粘腻物,脉沉滑,原方再进3剂。两年后,其至妇幼保健院分娩遇余,谓:服药9剂后,健如常人,食纳正常,腹大全消,带止经行,尔后怀孕。(江西中医药1982;<3>:‘45)
按语:(原按)祖国医学虽无“腹壁脂肪增多症”之记载,但本案呈现一派脾虚失运,痰湿内停之候,适与古人“诸湿肿满,皆属于脾”,“水在脾,少气身重”等论述相吻合,结合后世“脾为生痰之源,,和“怪病多痰”等说,因拟健脾涤痰之剂,方选《金匮》甘遂半夏汤白蜜白术茯苓而愈。
六、腹泻(神经性腹泻)
衣宸寰医案:高某,女,32岁,1968年5月,因产后体弱缺乳,自用民间方红糖蜂蜜猪油各四两,合温顿服,由于三物过腻,勉强服下2/3,其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻,中西医多方治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华,消瘦赢弱,轻度浮肿体倦神怠,晨起即泻,日三五行,腹泻时无痛感,心下满痛,辘辘有声短气,口于不饮,恶心不吐,身半以上自汗,头部尤著。脉沉伏,右脉似有似无,微细已极,左脉略兼细滑之象,苔白滑,当时误以为此证久泻脱阴伤阳,即用六君子汤加减,重用人参,以为中气复健,证或可挽,不料服后转剧。
复诊:药后心下满痛益增,腹泻加剧,达日十余行留饮致泻者有五:一其正固虚,然必有留饮未去,故补其正,反助其邪,所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按,是留饮结聚属实。三则口虽干不欲饮,属饮阻气化,津不上潮。四则身半以上自汗,属蓄饮阻隔,阳不下通,徒蒸于上。五则脉沉伏而左兼细滑,是伏为饮阻,滑为有余,里当有所除,细询患者,泻后反觉轻松,心下满痛亦得略减,继则复满如故,如此反复作病,痛苦非常。本例病情符合本条文所述,甘遂半夏汤主之。甘草10克,半夏10克,白芍15克,甘遂3.5克,蜂蜜150克,1剂。
先煎甘草半夏白芍,取汤100毫升合蜜,将甘遂研末兑入,再沸火煎沸,空腹顿服。
三诊:药后腹微痛,心下鸣响加剧,两小时后速泻7~8次,排出脓水样便,泻后痛楚悉去,自觉三年来从未如此轻松,后竞不泻,调养一月康复。(上海中医药杂志1980;<3):17)
按语:留饮于内,渗注于肠,而致泄泻。用六君子重用人参,“实实”之误也。据证用甘遂半夏汤治疗,“通因通用”之大法也,病即愈,医当搅案思之。
【补述】甘遂半夏汤方质疑
甘遂半夏汤,首载于《金匮要略·痰饮咳嗽》篇,由甘遂半夏芍药甘草白蜜组成,仲景以之疗留饮欲去之证。因方中甘遂甘草同用,与后世“十八反”之说相违,故历代医家对此多释之为:“甘草甘遂相反,而同用之者,盖欲其一战,而留饮尽去,因相激而相成”。(尤在泾语)五版教材亦云;“但甘草甘遂相反而同用者,取其相反相成,俾激发留饮得以尽去”。
然考仲景原文,求仲景本意,此说与仲景制方之旨实难吻合,或者可以说仲景于组方之始绝无此义。何以言此,众所周知,仲景之书成于汉末,而甘遂甘草之说,据有史可稽者最早见于梁.陶弘景《本草经集注》,书中有:“甘遂瓜蒂为使,恶远志,反甘草。亦有人认为此药物相反之说或可能更早见于雷公《药对》,而雷公亦不过为刘宋时人。被称为我国第一部中药学典籍的《神农本草经》中,亦无甘遂甘草甘草甘遂之载录。
又从仲景原方中甘遂甘草的比例看,此说亦属欠妥,甘遂大者三枚,而甘草用如指大一枚。现代药理研究表明,甘遂甘草相配,确有毒性反应,而与两者的比例极其密切,随着二者比例的增大,毒性减弱乃至消失,以三枚大者之甘遂与如指之甘草相配欲取其毒性,以达相反相成是不可能的。
基于上述原因,我以为仲景此处用甘草之目的是取甘草之缓,恐泻利太过;护胃气,防甘遂峻猛伤正。这种作用在仲景方中是不胜枚举的。而那种以“相反相成’’之说来解释甘遂甘草的配伍意义,是属强加于仲景者。(贾春华黑龙江中医药i{}87;(1):33)
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