金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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大黄附子汤
【方药】大黄三两(9克)附子三枚(炮)(15克)
细辛二两(6克)
【用法】上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人煮取二升半,分瘟三服。服后如人行四、五里,进一服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】胁下偏痛发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十五)
【解说】本证为寒实内结之证,临床以胁腹疼痛、大便不通、脉象紧弦为主要表现,尚伴有畏寒肢冷舌苔白滑或白厚腻等症。治疗本证,非温不能散其寒,非下不能去其结。大黄附子汤附子细辛温经散寒,用大黄通下里实。方中附子用量宜大于大黄,否则,阴寒凝滞不解,徒下无功。临床上,凡属寒实内结之候,皆可应用本方。
【运用】
一、寒积腹痛
赵守真医案:钟大满,腹痛有年,理中四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或二月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日1次,少而不畅,小便如常。吾曰:“君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行,而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰:“吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。”即书予大黄附子汤大黄19.克,乌附9克,细辛4.5克。并曰:“此为《金匮》成方,屡用有效,不可为外言所惑也。”后半
年相晤,据云:“果两剂而瘥”。(《治验回忆录》1962:50)
按语:腹痛每因饮食寒冷诱发,又见脉弦紧,舌苔白润,经久不愈,服温药稍缓,此阴寒凝结成实也,故但服理中四逆辈,虽已其寒而不能去其实,隔鞋搔痒终不愈也。当以温中兼通,下其内结,方能奏效,用大黄附子汤正为对证之方,“果两剂而瘥”。
二、寒结腑实(粘连性肠梗阻)
孙自文医案:李某,男,68岁。3年来因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻,曾反复手术3次。近半月腹胀疼痛拒按大便不下,反复灌肠无效,病人拒绝再次手术,改服中药治疗。诊见表情抑郁,腹胀如鼓,肠型可见,十余日大便未解,四肢欠温,舌质暗淡,苔白厚,脉弦而沉。腹部X光透视诊为粘连性肠梗阻。中医辩证属阳虚脏寒,腑气不通。治宜温阳散寒通腑。方用大黄附子汤大黄20g(后下),附片10g(久煎),细辛6g,水煎日服1剂。药后2小时矢气频作,腹胀好转。2剂后,便下数枚燥屎,腹胀疼痛若失,梗阻解除。(国医论坛1992;(2):14)
按语:患者年老体虚,加之多次手术,中阳之气竭乏,寒邪壅结在里,气机升降失常,故见腹胀疼痛便闭诸症。大黄通腑泻实,附子细辛温阳散寒,诸药合用,切中病机,故使顽疾得除。
三、右胁痛
赵明锐医案:王某某,男,12岁。患儿开始患腹胀,起初是午后胀,以后即整日胀。约1个多月以后,伴阵发性的右胁下疼。该父是医师,曾给予对证治疗,证状毫无改善。后腹胀胁痛继续增重,患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等8个医院的治疗,诊断意见不能统一,有的医院考虑为肝炎,或肝脓疡,或肝癌有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等,经服药打针治疗2个月,俱不见效。患儿就诊时已是发病以后将近3个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转(药物不详),惟右胁痛增剧,部位在乳根下距腹中线5分,平均每数10分钟即发作1次,日夜数十次发作,剧痛难忍,满床打滚,汗出淋漓面色口唇觥白,二三分钟以后即自行缓解,每于发作以后精神更加疲惫不堪。脉浮数无力,舌淡苔薄。胃纳尚可,二便正常。投以大黄附子汤2剂。附子6克,细辛3克,大黄10克。服药以后其病若失,观察数月概未发作,共花费2角4分钱。(《经方发挥》1982年版)
按语:本案抓住右胁痛(“胁下偏痛”)这一主证,又见患儿口唇白,精神疲惫舌淡苔薄脉浮数无力,一派阳虚寒盛之候,虽二便正常,亦不影响使用大黄附子汤,竟2剂而愈。可见使用经方重在抓住病机,而非一脉一证之得失。同时,证明本方为治疗寒实内结胁下偏痛之良方,且价格低廉,值得继承、光大。
四、胃脘痛(胆囊炎胆结石)
刘天鉴医案:尹某,女性,32岁。患胃脘痛反复发作已3年多,每因劳累、受凉或饮食不节而发。在县人民医院多次拍片检查为:胆囊炎胆石症。患者不同意手术,经中西药治疗,时缓时剧。1965年3月间,其痛大发作,上中脘部疼痛,牵引胸背,持续钝痛,阵发性加剧,呕吐食物残渣及涎沫,呕吐后,其痛不减,抬来我处诊治。患者锁眉焦急,面带暗晦,时时哀号,声音壮厉,舌苔薄白,质淡红而润。按其腹部上中脘痛甚,上脘偏右按之痛更剧,小溲清长,大便灰白色而不畅,诊其脉弦紧,此系寒气滞结,阴邪凝聚为患。法以辛热散其寒积,以温通逐其阴凝。拟用:熟附,细辛大黄川椒制川乌。服3剂。服后疼痛顿除,呕吐平复。越日复诊:其脉紧象未除,继服原方2剂,以清除寒凝之陈积,半载后,病不复发。(《湖南省老中医医案选·第一辑》1980年)
按语:胃脘痛,尤以上脘偏右按之更甚,大便不畅,其脉弦紧,符合大黄附子汤证.。以其中寒而呕,故加川椒川乌温中散寒止呕
五、蛔厥(胆道蛔虫)
孙自文医案:管某,女,14岁。发作性上腹部钻顶样疼痛3年,加重4天。B超示:胆总管扩张。考虑为蛔虫致胆总管梗阻,经解痉抗菌、抗寄生虫及利胆等西药治疗,未见好转。病人现仍上腹部阵发性剧烈绞痛,同时伴有包块隆起,四肢清冷,寒战,目睛黄染,呕吐清水大便数日未下,舌质暗、苔白厚,脉弦。诊为蛔厥。用大黄附子汤加味:大黄20g(后入),附片9g(久煎),细辛6g,白芍24g,甘草6g,水煎日服1剂。1剂后疼痛减轻,手足温和。2剂后,便下蛔虫数条,诸症好转,思食安卧。续调理周余,黄疸消退,病获痊愈。(国医论坛1992;<2):14)
按语:此案为蛔厥。方中大黄苦寒,能通能降,使虫体安静,且能促进胆汁分泌,使胆道收缩,有利于虫体排出;附子细辛大辛大热温阳散寒安蛔,麻醉虫体;白芍甘草缓急止痛。药证合拍,故能获效。
六、右侧腰腹痛
李发枝医案:杨某某,男30岁,1986年5月20日初诊。患左侧腰痛遇寒加重年余,一月前经按摩腰痛稍减。近半月来左侧腰部仍痛,伴见左小腹及左股内侧拘急疼痛遇寒痛甚,且站立时排尿不出,必取蹲位始可小便,无尿频尿急尿痛小便微黄大便稍硬,日一次,饮食正常;脉沉弦,舌质淡暗,苔白厚。七天前曾在某医院化验尿常规(一),拍肾及膀胱X平片无异常发现。证属寒邪客于足少阴、厥阴二经,以致经脉不畅,膀胱开阖失度,治当温经散寒,兼以行瘀。处方:制附子30克,细辛10克,大黄10克,2剂,每日1剂,水煎(文火久煎)服。
1986年5月23日复诊:服上方后,大便溏泻日2—3次,昨夜12时许,突感左侧阴囊阵缩疼痛,持续约半小时后,于阴囊疼痛汗出如洗,继而腰、少腹、股内侧疼痛顿减,小便时站立亦能排出。继服上方2剂。药后诸症悉除,随访至今未再复发。(河南中医1987;(6>:20)
按语:本案辨证眼目为腰腹痛遇寒加重,大便硬,舌淡暗,苔白厚,脉沉弦,寒实内结之象,径用大黄附子汤泻下大便而愈。
七、腰腿痛(坐骨神经痛)
邢潼关医案:何某某,男52岁,农民,1981年12月18日诊。数月前因夜浇小麦后即觉右侧腰胯疼痛,放射至腿足。经某医院外科诊为:坐骨神经痛。迭经针灸、中西药治疗皆罔效,来所诊治。患者自述由腰胯向腿足放射性疼痛,且行走困难,伴肢体倦怠形寒肢冷,腰胯部尤甚。诊见面色萎黄舌淡白,苔白腻,脉细涩。此乃寒痹之症,风寒湿三气杂至而患。法宜温经散寒止痛,方拟大黄附子汤加减:附子30克(先煎40分钟),细辛9克,大黄6克,鸡血藤30克,川牛膝24克,制川草乌各9克。服2剂后,即觉痛处有温热感,且疼痛减轻,又以原方加二仙、当归丹参乳香没药白芥子等,经治二月而愈,追访二年未复发。(山西中医1992;<3):36)
按语:风寒湿凝滞经脉,著于腰胯之间,尽管大便不硬,亦可用大黄下瘀血也。
八、腹胀(胃下垂)
周祯祥医案:黄某某,女48岁,工人。1981年3月28日初诊。近四年来,每日腹部胀满不舒,食入撑胀尤甚,久立则有下坠感大便艰难,三、四日甚至七、八日方行,渐至饮食减少形体消瘦。曾作上消化道钡餐透视,示胃下极位于髂脊线下18公分,钡剂灌肠透视未见异常,诊断为胃下垂。多方求治,经用补中益气、消导和中、芳香运脾等法均罔效。来我科诊治时,曾处以大剂枳术汤,腹胀便难如故。今诊其脉细而无力,观其舌质淡而有齿印,按其左下腹部有粪块累累,时已值阳升春暖,仍感畏寒肢冷。证属阳气不足,中焦失运,气机壅滞,传导无力。治宜温阳以助脾运,通便而调气机。处方:淡附片12克,细辛5克,制大黄9克,干姜6克,砂仁3克(后下),陈皮9克,木香6克。
上方服5剂后大便畅行,腹胀亦减,纳谷渐增。遂以原法增损调治两月,腹胀全消,饮食正常,大便自调,体重增加。,同年12月,再作上消化道钡餐透视,胃下极在髂脊线下1公分。随访至今,未见复发。(江苏中医1985;:32)
按语:腹胀便秘病因多端,此案系中阳不足,胃肠气机痹阻,大肠传导无力之故。方取附子细辛温阳调气机,制大黄通便降浊气,更增干姜温运中阳,砂仁醒脾开胃陈皮木香调达气机。药后脾胃阳气得运,升降得调,故诸证告失。
九、腹泻
刘昭坤医案:李某,女,18岁,学生。自诉患腹泻半年大便稀薄,偶杂白色粘冻物,日行3~6次,伴有脐下或绕脐疼痛,得暖痛减,重按痛甚食少形瘦,面色青黄舌质淡苔白厚,脉沉细弦。询其病史,知患者于去年10月下旬一晚从校归家,见有烘柿,随食6个,次日便腹痛泄泻不欲饮食。经西药治疗腹泻次数减少,但未转正常,曾服中药数10剂,多为温中散寒健脾止泻之剂,病情有增无减。病情反复,拖延至今。余综其证因:秋末夜食生冷难消水果后卧床休息,加之素体脾阳不振,复为寒邪所伤,且积而不去,致中焦运化失常,遂发为腹泻。延治半年中气已虚,但证有腹痛拒按舌苔白厚,脉象沉弦,知其虚中挟实,寒积未除。治宜攻补兼施,祛
邪为主。方拟加味大黄附子汤大黄(后下)15g,附子(先煎)15g,细辛4g,党参20g,沉香1g(冲服),水煎服。
药后腹痛甚,肠鸣不已,泻下稀便4次。再诊,苔仍厚,脉沉弦,脐周有压痛,此乃积滞未除,继下之,上方改大黄20g,加枳实10g,煎服如前法。药后大便2次,除大量粘冻样稀便外,尚有5枚如枣大之硬粪块,以白粘物包裹,并带有少量血丝。三诊,其脉沉细弱,脐周按之不痛神疲体倦,但欲进饮食,嘱其家属给小米粥饮之,并处以补中益气汤5剂,隔日1剂,以善其后。患者遵嘱,注意饮食、慎劳倦,一月后体复如前。
十、久痢
刘昭坤医案:张某0男48岁,农民,1980年8月14日初诊。自诉白痢杂稀便,日作2~4次,脐下隐痛,伴有下坠感,得温则舒,但拒重按,每日五更时分必穿衣登厕,伴畏寒肢冷腰酸体倦面青形瘦,舌淡苔白脉沉细弦。询其病史,发病3年,历经中西药治疗不效,耗资三千余元,已无信心和能力继续治疗。按其病久形怯,晨泻肢冷,乃知脾肾阳虚中气不足,但脐下痛而拒重按,脉弦,乃“虚中挟实”,即“大实有赢状”者是也。非下之难以除其寒积,遂拟温补脾肾、泻积培中之剂,方用大黄附子汤加味:大黄(后下)15g,附子(先煎)15g,细辛6g,黄芪30g,枳壳12g,水煎服。
药后腹痛甚,泻下2次,皆为白色粘冻,精神疲惫,患者自述心中空空而慌,气短懒言,腹部按之仍痛。知其中气受挫,但实邪未尽,改服独参汤:人参25g,水煎频服。次日精神好转,心慌气短已除,续进独参汤1剂以扶助中气,3小时后服大黄附子汤大黄15g,附子15g,细辛3g,先以温水浸泡40分钟,头煎煮沸2~5分钟后滤出药液,二煎文火煮沸40~60分钟后滤出药液,两煎兑服。
药后泻下3次,前两次为大量白色粘冻物,第3次泻下赤白相杂,并伴绕脐疼痛泻后痛止,唯神疲体倦舌淡少苔脉沉细弱,改服补中益气汤10剂。后用补中益气丸与香砂养胃丸兼服,以巩固治疗。2月后随访体健如常。(上两案见国医论坛1992;(3):13)
按语:(原按)大黄附子汤本治寒疝实证,但就临床而论,只要病机为寒实,病人虽无腹满大便不通,甚或泻、痢等症,仍可用其温下。案九为年少弱女,病情迁延,正虚邪存,本着祛邪而不伤正的原则,采用先攻后补之法而愈;案十则是“大实有赢状”的患者,谨遵扶正祛邪之法,攻补兼施而告痊愈。由此可见,患者虽有年龄、性别、体质以及病之久暂的不同,但其病理机制总未离乎寒积,故按照《内经》“必伏其所主,而先其所因”及“治病必求于本”的原则,皆温下之而获痊愈。
十一、黄疸(毛细