金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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大黄附子汤
【方药】大黄三两(9克)附子三枚(炮)(15克)
细辛二两(6克)
【用法】上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人煮取二升半,分瘟三服。服后如人行四、五里,进一服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】胁下偏痛发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十五)
【解说】本证为寒实内结之证,临床以胁腹疼痛、大便不通、脉象紧弦为主要表现,尚伴有畏寒肢冷舌苔白滑或白厚腻等症。治疗本证,非温不能散其寒,非下不能去其结。大黄附子汤附子细辛温经散寒,用大黄通下里实。方中附子用量宜大于大黄,否则,阴寒凝滞不解,徒下无功。临床上,凡属寒实内结之候,皆可应用本方。
【运用】
一、寒积腹痛
赵守真医案:钟大满,腹痛有年,理中四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或二月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日1次,少而不畅,小便如常。吾曰:“君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行,而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰:“吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。”即书予大黄附子汤大黄19.克,乌附9克,细辛4.5克。并曰:“此为《金匮》成方,屡用有效,不可为外言所惑也。”后半
年相晤,据云:“果两剂而瘥”。(《治验回忆录》1962:50)
按语:腹痛每因饮食寒冷诱发,又见脉弦紧,舌苔白润,经久不愈,服温药稍缓,此阴寒凝结成实也,故但服理中四逆辈,虽已其寒而不能去其实,隔鞋搔痒终不愈也。当以温中兼通,下其内结,方能奏效,用大黄附子汤正为对证之方,“果两剂而瘥”。
二、寒结腑实(粘连性肠梗阻)
孙自文医案:李某,男,68岁。3年来因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻,曾反复手术3次。近半月腹胀疼痛拒按大便不下,反复灌肠无效,病人拒绝再次手术,改服中药治疗。诊见表情抑郁,腹胀如鼓,肠型可见,十余日大便未解,四肢欠温,舌质暗淡,苔白厚,脉弦而沉。腹部X光透视诊为粘连性肠梗阻。中医辩证属阳虚脏寒,腑气不通。治宜温阳散寒通腑。方用大黄附子汤大黄20g(后下),附片10g(久煎),细辛6g,水煎日服1剂。药后2小时矢气频作,腹胀好转。2剂后,便下数枚燥屎,腹胀疼痛若失,梗阻解除。(国医论坛1992;(2):14)
按语:患者年老体虚,加之多次手术,中阳之气竭乏,寒邪壅结在里,气机升降失常,故见腹胀疼痛便闭诸症。大黄通腑泻实,附子细辛温阳散寒,诸药合用,切中病机,故使顽疾得除。
三、右胁痛
赵明锐医案:王某某,男,12岁。患儿开始患腹胀,起初是午后胀,以后即整日胀。约1个多月以后,伴阵发性的右胁下疼。该父是医师,曾给予对证治疗,证状毫无改善。后腹胀胁痛继续增重,患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等8个医院的治疗,诊断意见不能统一,有的医院考虑为肝炎,或肝脓疡,或肝癌有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等,经服药打针治疗2个月,俱不见效。患儿就诊时已是发病以后将近3个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转(药物不详),惟右胁痛增剧,部位在乳根下距腹中线5分,平均每数10分钟即发作1次,日夜数十次发作,剧痛难忍,满床打滚,汗出淋漓面色口唇觥白,二三分钟以后即自行缓解,每于发作以后精神更加疲惫不堪。脉浮数无力,舌淡苔薄。胃纳尚可,二便正常。投以大黄附子汤2剂。附子6克,细辛3克,大黄10克。服药以后其病若失,观察数月概未发作,共花费2角4分钱。(《经方发挥》1982年版)
按语:本案抓住右胁痛(“胁下偏痛”)这一主证,又见患儿口唇白,精神疲惫舌淡苔薄脉浮数无力,一派阳虚寒盛之候,虽二便正常,亦不影响使用大黄附子汤,竟2剂而愈。可见使用经方重在抓住病机,而非一脉一证之得失。同时,证明本方为治疗寒实内结胁下偏痛之良方,且价格低廉,值得继承、光大。
四、胃脘痛(胆囊炎胆结石)
刘天鉴医案:尹某,女性,32岁。患胃脘痛反复发作已3年多,每因劳累、受凉或饮食不节而发。在县人民医院多次拍片检查为:胆囊炎胆石症。患者不同意手术,经中西药治疗,时缓时剧。1965年3月间,其痛大发作,上中脘部疼痛,牵引胸背,持续钝痛,阵发性加剧,呕吐食物残渣及涎沫,呕吐后,其痛不减,抬来我处诊治。患者锁眉焦急,面带暗晦,时时哀号,声音壮厉,舌苔薄白,质淡红而润。按其腹部上中脘痛甚,上脘偏右按之痛更剧,小溲清长,大便灰白色而不畅,诊其脉弦紧,此系寒气滞结,阴邪凝聚为患。法以辛热散其寒积,以温通逐其阴凝。拟用:熟附,细辛大黄川椒制川乌。服3剂。服后疼痛顿除,呕吐平复。越日复诊:其脉紧象未除,继服原方2剂,以清除寒凝之陈积,半载后,病不复发。(《湖南省老中医医案选·第一辑》1980年)
按语:胃脘痛,尤以上脘偏右按之更甚,大便不畅,其脉弦紧,符合大黄附子汤证.。以其中寒而呕,故加川椒川乌温中散寒止呕
五、蛔厥(胆道蛔虫)
孙自文医案:管某,女,14岁。发作性上腹部钻顶样疼痛3年,加重4天。B超示:胆总管扩张。考虑为蛔虫致胆总管梗阻,经解痉抗菌、抗寄生虫及利胆等西药治疗,未见好转。病人现仍上腹部阵发性剧烈绞痛,同时伴有包块隆起,四肢清冷,寒战,目睛黄染,呕吐清水大便数日未下,舌质暗、苔白厚,脉弦。诊为蛔厥。用大黄附子汤加味:大黄20g(后入),附片9g(久煎),细辛6g,白芍24g,甘草6g,水煎日服1剂。1剂后疼痛减轻,手足温和。2剂后,便下蛔虫数条,诸症好转,思食安卧。续调理周余,黄疸消退,病获痊愈。(国医论坛1992;<2):14)
按语:此案为蛔厥。方中大黄苦寒,能通能降,使虫体安静,且能促进胆汁分泌,使胆道收缩,有利于虫体排出;附子细辛大辛大热温阳散寒安蛔,麻醉虫体;白芍甘草缓急止痛。药证合拍,故能获效。
六、右侧腰腹痛
李发枝医案:杨某某,男30岁,1986年5月20日初诊。患左侧腰痛遇寒加重年余,一月前经按摩腰痛稍减。近半月来左侧腰部仍痛,伴见左小腹及左股内侧拘急疼痛遇寒痛甚,且站立时排尿不出,必取蹲位始可小便,无尿频尿急尿痛小便微黄大便稍硬,日一次,饮食正常;脉沉弦,舌质淡暗,苔白厚。七天前曾在某医院化验尿常规(一),拍肾及膀胱X平片无异常发现。证属寒邪客于足少阴、厥阴二经,以致经脉不畅,膀胱开阖失度,治当温经散寒,兼以行瘀。处方:制附子30克,细辛10克,大黄10克,2剂,每日1剂,水煎(文火久煎)服。
1986年5月23日复诊:服上方后,大便溏泻日2—3次,昨夜12时许,突感左侧阴囊阵缩疼痛,持续约半小时后,于阴囊疼痛汗出如洗,继而腰、少腹、股内侧疼痛顿减,小便时站立亦能排出。继服上方2剂。药后诸症悉除,随访至今未再复发。(河南中医1987;(6>:20)
按语:本案辨证眼目为腰腹痛遇寒加重,大便硬,舌淡暗,苔白厚,脉沉弦,寒实内结之象,径用大黄附子汤泻下大便而愈。
七、腰腿痛(坐骨神经痛)
邢潼关医案:何某某,男52岁,农民,1981年12月18日诊。数月前因夜浇小麦后即觉右侧腰胯疼痛,放射至腿足。经某医院外科诊为:坐骨神经痛。迭经针灸、中西药治疗皆罔效,来所诊治。患者自述由腰胯向腿足放射性疼痛,且行走困难,伴肢体倦怠形寒肢冷,腰胯部尤甚。诊见面色萎黄舌淡白,苔白腻,脉细涩。此乃寒痹之症,风寒湿三气杂至而患。法宜温经散寒止痛,方拟大黄附子汤加减:附子30克(先煎40分钟),细辛9克,大黄6克,鸡血藤30克,牛膝24克,制川草乌各9克。服2剂后,即觉痛处有温热感,且疼痛减轻,又以原方加二仙、当归丹参乳香没药白芥子等,经治二月而愈,追访二年未复发。(山西中医1992;<3):36)
按语:风寒湿凝滞经脉,著于腰胯之间,尽管大便不硬,亦可用大黄下瘀血也。
八、腹胀(胃下垂)
周祯祥医案:黄某某,女48岁,工人。1981年3月28日初诊。近四年来,每日腹部胀满不舒,食入撑胀尤甚,久立则有下坠感大便艰难,三、四日甚至七、八日方行,渐至饮食减少形体消瘦。曾作上消化道钡餐透视,示胃下极位于髂脊线下18公分,钡剂灌肠透视未见异常,诊断为胃下垂。多方求治,经用补中益气、消导和中、芳香运脾等法均罔效。来我科诊治时,曾处以大剂枳术汤,腹胀便难如故。今诊其脉细而无力,观其舌质淡而有齿印,按其左下腹部有粪块累累,时已值阳升春暖,仍感畏寒肢冷。证属阳气不足,中焦失运,气机壅滞,传导无力。治宜温阳以助脾运,通便而调气机。处方:淡附片12克,细辛5克,制大黄9克,干姜6克,砂仁3克(后下),陈皮9克,木香6克。
上方服5剂后大便畅行,腹胀亦减,纳谷渐增。遂以原法增损调治两月,腹胀全消,饮食正常,大便自调,体重增加。,同年12月,再作上消化道钡餐透视,胃下极在髂脊线下1公分。随访至今,未见复发。(江苏中医1985;:32)
按语:腹胀便秘病因多端,此案系中阳不足,胃肠气机痹阻,大肠传导无力之故。方取附子细辛温阳调气机,制大黄通便降浊气,更增干姜温运中阳,砂仁醒脾开胃陈皮木香调达气机。药后脾胃阳气得运,升降得调,故诸证告失。
九、腹泻
刘昭坤医案:李某,女,18岁,学生。自诉患腹泻半年大便稀薄,偶杂白色粘冻物,日行3~6次,伴有脐下或绕脐疼痛,得暖痛减,重按痛甚食少形瘦,面色青黄舌质淡苔白厚,脉沉细弦。询其病史,知患者于去年10月下旬一晚从校归家,见有烘柿,随食6个,次日便腹痛泄泻不欲饮食。经西药治疗腹泻次数减少,但未转正常,曾服中药数10剂,多为温中散寒健脾止泻之剂,病情有增无减。病情反复,拖延至今。余综其证因:秋末夜食生冷难消水果后卧床休息,加之素体脾阳不振,复为寒邪所伤,且积而不去,致中焦运化失常,遂发为腹泻。延治半年中气已虚,但证有腹痛拒按舌苔白厚,脉象沉弦,知其虚中挟实,寒积未除。治宜攻补兼施,祛
邪为主。方拟加味大黄附子汤大黄(后下)15g,附子(先煎)15g,细辛4g,党参20g,沉香1g(冲服),水煎服。
药后腹痛甚,肠鸣不已,泻下稀便4次。再诊,苔仍厚,脉沉弦,脐周有压痛,此乃积滞未除,继下之,上方改大黄20g,加枳实10g,煎服如前法。药后大便2次,除大量粘冻样稀便外,尚有5枚如枣大之硬粪块,以白粘物包裹,并带有少量血丝。三诊,其脉沉细弱,脐周按之不痛神疲体倦,但欲进饮食,嘱其家属给小米粥饮之,并处以补中益气汤5剂,隔日1剂,以善其后。患者遵嘱,注意饮食、慎劳倦,一月后体复如前。
十、久痢
刘昭坤医案:张某0男48岁,农民,1980年8月14日初诊。自诉白痢杂稀便,日作2~4次,脐下隐痛,伴有下坠感,得温则舒,但拒重按,每日五更时分必穿衣登厕,伴畏寒肢冷腰酸体倦面青形瘦,舌淡苔白脉沉细弦。询其病史,发病3年,历经中西药治疗不效,耗资三千余元,已无信心和能力继续治疗。按其病久形怯,晨泻肢冷,乃知脾肾阳虚中气不足,但脐下痛而拒重按,脉弦,乃“虚中挟实”,即“大实有赢状”者是也。非下之难以除其寒积,遂拟温补脾肾、泻积培中之剂,方用大黄附子汤加味:大黄(后下)15g,附子(先煎)15g,细辛6g,黄芪30g,枳壳12g,水煎服。
药后腹痛甚,泻下2次,皆为白色粘冻,精神疲惫,患者自述心中空空而慌,气短懒言,腹部按之仍痛。知其中气受挫,但实邪未尽,改服独参汤:人参25g,水煎频服。次日精神好转,心慌气短已除,续进独参汤1剂以扶助中气,3小时后服大黄附子汤大黄15g,附子15g,细辛3g,先以温水浸泡40分钟,头煎煮沸2~5分钟后滤出药液,二煎文火煮沸40~60分钟后滤出药液,两煎兑服。
药后泻下3次,前两次为大量白色粘冻物,第3次泻下赤白相杂,并伴绕脐疼痛泻后痛止,唯神疲体倦舌淡少苔脉沉细弱,改服补中益气汤10剂。后用补中益气丸与香砂养胃丸兼服,以巩固治疗。2月后随访体健如常。(上两案见国医论坛1992;(3):13)
按语:(原按)大黄附子汤本治寒疝实证,但就临床而论,只要病机为寒实,病人虽无腹满大便不通,甚或泻、痢等症,仍可用其温下。案九为年少弱女,病情迁延,正虚邪存,本着祛邪而不伤正的原则,采用先攻后补之法而愈;案十则是“大实有赢状”的患者,谨遵扶正祛邪之法,攻补兼施而告痊愈。由此可见,患者虽有年龄、性别、体质以及病之久暂的不同,但其病理机制总未离乎寒积,故按照《内经》“必伏其所主,而先其所因”及“治病必求于本”的原则,皆温下之而获痊愈。
十一、黄疸(毛细胆管型肝炎)
周祯祥医案:李某某,男,42岁,渔民,1982年1月16日初诊。患者自1981年10月起不思饮食,脘胁痞胀不舒,目黄身黄尿黄。经某院检查,诊断为毛细胆管型肝炎,经用多种护肝西药及激素治疗,黄疸仍有加深之势。刻诊面目及全身深黄,其黄晦暗不泽,畏寒神疲纳少脘腹痞胀不舒,口渴不饮,舌质淡苔白腻,脉濡细。肝功能检查:黄疸指数90,麝浊12,锌浊16,谷丙转氨酶120,白清胆红素定量9.6,血清碱性磷酸酶28,甲胎球<50。超声波探查:肝区较密微小波。证属中阳不振,湿浊内阻,脾运失责,胆液不循常道而外溢。治宜温阳泄浊,健脾助运,逐湿退黄。处方:制附子15克,细辛6克,制大黄9克,干姜6克,桂枝10克,白术茯苓各12克,陈皮厚朴各9克,茵陈20克。
药进5剂后,纳谷增加,腹胀脘痞减轻,恶寒亦退。原方再进lO剂,黄疸见退,精神转佳,食纳颇增,白腻之苔已化。前方大黄减为6克,制附子为9克,又服15剂,黄疸全消,精神饮食正常。复查肝功能:黄疸指数10,谷丙转氨酶52,麝浊8,锌浊12,血清胆红素定量O.9。仍以原法再进。处方:制附子6克,细辛3克,制大黄6克,炒白术9克,茯苓12克,陈皮6克,砂仁3克(后下),茵陈15克。15剂后,诸证消失,复查肝功能正常。随访至今,已恢复渔业工作。(江苏中医1985;(1>:32~33)
按语:本例患者为渔民,中阳素虚,寒湿之邪内阻,脾胃失运而为阴黄。故取大黄附子汤温阳泄浊,合白术茯苓陈皮厚朴健脾燥湿干姜温中桂枝温经通脉茵陈利湿退黄,共奏温阳健脾,泄浊退黄之效。大剂辛温,附子用至15克,亦未见不良反应,足见阴寒内伏,非离照当空,岂能消散
十二、胃柿石
邢潼关医案:李某某,男,15岁。1983年10月20日诊。因胃脘剧烈疼痛恶心欲呕而邀余诊治。其父代述:日前连续吃了十余个软柿子,中午又吃了两碗软米饭后出现胃脘疼痛,且逐渐加剧。诊见其呈急性病容,胃脘疼痛拒按,捧腹哭叫,额头冷汗淋漓恶心欲吐,吐之不出,欲便,便之不下,烦闷异常,舌质淡苔白厚,脉弦紧有力。腹诊:胃脘部有一硬块,约有茶碗大,稍触之即大叫不止。据上脉症,诊为胃柿石症。法当温下,急疏大黄附子汤加味:大黄30克(后下),附子10克,细辛9克,代赭石30克(先煎),柿蒂炭15克。服尽三小时后,腹中声响如雷,大便畅下,夹有粘性物一块,胃脘疼痛顿止,肿块消失。后以香砂理中汤柿蒂炭善后。(山西中医1992;<3>:35)
按语:胃柿石症,系由过食生冷柿子而致。因柿子}生寒,含鞣质成份,善收敛。多食则停滞胃中,结聚成团,经久不消而成病患。尤对脾胃虚寒胃酸过多者最易患发。故宗“食积得热而化”之旨,方拟仲景大黄附子汤加味温通攻下,消除寒凝,便通积去则疼痛自止。
十三、癃闭(前列腺肥大)
王亚民医案:赵某,男,52岁,1987年4月5日诊。排尿余沥不尽,尿有中断,急迫不出。直肠指检前列腺增大如鸡卵。B超:前列腺左右径4.15cm,前后径3.78cm。舌淡苔白脉沉弦。诊为前列腺肥大。证属脾肾阳虚,气化无力,湿浊内聚。治拟:温下湿浊。
药用:大黄附子木通各9克,细辛6克,海浮石15克,南瓜子粉1克(冲服)。连服30剂,诸症消失。B超:前列腺左右径3.18cm,前后径
1.90cm。临床治愈。
十四、水肿(狼疮肾炎)
王亚民医案:关某,男,46岁,1987年8月16日诊。病初因皮肤红斑腰膝酸痛下肢浮肿,尿:蛋白(++),管型(+),红细胞少许,被诊为“肾小球肾炎”,服五皮饮、消炎痛等不效,又因血沉95cm/h,而按风湿论治亦罔效。至查见狼疮细胞,始诊为红斑性狼疮脉沉细无力,舌淡苔白腻。证属阳虚湿毒内蕴。治拟:温阳利湿泻毒。
药用:生大黄茯苓各15克,附子9克,细辛6克,白术12克,鹿角粉2克(冲服)。服6剂,大便稀溏浮肿消退。遂改大黄为6克,附子用至15克,随症加减大青叶地骨皮等。共服60余剂,红斑消退,尿检蛋白(±),狼疮细胞消失。继服肾气丸以巩固疗效。至今未复发。 (上两案见四川中医1989;<4):10)
按语:(原按)大黄附子汤大黄寒泻积滞,清泻湿热毒邪,与辛热附子配伍则“寒性散而走泄之性存”,二药配伍共奏温通泻浊之功。但临床用治此类脾肾阳虚湿毒蕴结,虚实夹杂之疑难重症,尚有势单力薄之嫌,故笔者结合现代医学研究成果,在治疗前列腺肥大时,每于方中加入能消除前列腺初期肿胀,并有预防前列腺癌作用的南瓜子粉剂,效果尚令人满意。治肾炎水肿时常随症加入大青叶,苓、术、败酱之类,意在增强泻浊解毒之功。
十五、眩晕(美尼尔氏综合证)
钱光明医案:齐某某,女40岁,会计,1985年元月18日诊。素患美尼尔氏综合征,时常发作。1周前因感冒过劳,眩晕又作,视物旋转,卧床不敢行动,头身动则加重,呕吐痰涎,脐下2寸处胀痛泻下清稀,纳呆口干而欲饮,舌淡苔白厚粘腻,脉滑缓。以痰饮作眩论治,拟金匮泽泻汤合二陈汤钩藤赭石旋覆花。先后5剂,眩晕诸证未除,再察舌象,参以脐下痛证,悟此为阳虚寒实,积聚于里而胀痛三焦痞塞清阳不升,浊阴不降而眩晕泻下清稀为寒结旁流,治病必求于本,予大黄附子汤加味。附子8克,生大黄10克,细辛高丽参各6克,2剂。
药后仅轻泻1次,眩晕和脐下胀痛已减大半,舌苔褪为薄白。再2剂,诸证悉除而恢复工作。1月后近年终时工作过劳,又小犯头晕,仍与原方加味3剂,未再发作。 (浙江中医杂志1985;(8):352)
按语:阳明腑实有热结旁流者,今从临证中观察到寒实内结亦可有寒结旁流,切不可将泻下清稀概视为脾肾虚寒泄泻。本例虽泻下清稀,但腹胀拒按舌淡苔白厚粘腻,其病机仍为寒实内结,故径用大黄附子汤加味攻除寒实内结,使三焦疏通清阳得升,浊阴能降,而晕眩与诸证自除矣。
十六、不孕 刘大平医案:周某,女26岁,1987年12月20日诊。已婚4年未孕。16岁初潮,每次月经延后7天~10天,甚或淋漓不断,经量少,色紫暗,时有瘀块,并伴有经前2日小腹疼痛。痛时欲呕,纳差。某医院检查:输卵管通畅,附件及子宫无占位病变。曾多方求治;均无疗效。刻诊:面色无华身体瘦弱精神疲乏小腹冷感喜温喜按。舌淡边尖有瘀斑苔白腻。脉沉弦细,辨证为阳虚宫寒、胞脉瘀阻,治宜温经暖宫、化瘀调经。方用大黄附子汤加味:附子(先煎)30g,细辛制大黄各6g,肉桂吴萸各10g,水蛭粉(兑入药汁冲服)4.5g,益母草60g。
4帖后诸症均有好转,原方加入当归红花各15g,黄芪30g,沉香粉6g,研末加蜜制丸,每服6g,早晚分服,以图缓治。2月后复诊,月经正常,腹痛消失,嘱注意起居、饮食,保持心情舒畅。后足月顺产一男婴。(湖北中医杂志1994;<5>:51)
按语:此因寒客胞宫,瘀血内阻,导致冲任气血失调,月经未能按时而至,故不孕。投以大黄附子汤温经暖宫,化瘀调经,佐以肉桂吴萸水蛭当归,使阳气复,瘀血化,任脉通,冲脉盛,气血流通,八脉温煦,则月事通调而成孕矣。
十七、紫斑(过敏性紫癜)
张广麒医案:朱某某,女,10岁,于1978年5月16日就诊。患儿一周前全身发现紫斑,经儿科诊断为过敏性紫癜欲收治入院,因家属不同意而在门诊治疗三日,又继服清热凉血活血中药二剂均无缓解。证见四肢伸侧面有大小不等之密集紫斑,下肢为多,不痛不痒,按之不退色,皮损表面光滑,无苔癣样改变。面色微黄,印堂发青,鼻头冷色白大便三日未行,时腹疼痛,脉象弦紧,质淡苔白。证属寒实内结,脉络凝阻。处方:附片30克,大黄15克,细辛6克,当归10克。服用1剂后,大便通畅,腹痛止,四肢鼻准转温,紫斑明显消散,再服1剂,紫斑全消。 (云南中医杂志1983;<3>:23)
按语:(原按)笔者曾随我科廖溶泉主任到儿科会诊过一例过敏性紫癜病儿。廖老凭患儿面青肢冷腹痛大便秘结辨为寒实内结而以大黄附子汤二剂,药未尽剂而病便豁然而愈。过敏性紫癜常与寒冷刺激损伤脾胃有关,而阳明经为十二经之海,乃多气多血之经。胃经受损,络脉伤而血外溢则易出现紫斑。方中附子细辛温经散寒止痛附子又能“通经脉之寒瘀”(黄元御《长沙药解》);大黄泻实攻下又可活血下瘀;当归活血行血且具润下之功,共奏温经散寒行瘀泻实之效。据现代药理研究,大黄有抑制过敏介质的释放,抑制体液免疫反应及收敛止血的作用。附子能提高机体的免疫能力,二者配合,则过敏性紫癜的变态反应过程明显受抑制及被扰乱,病自然获愈。
十八、湿疹 张广麒医案:陈某某,女,27岁,1981年11月8日来诊。患慢性湿疹3年,发作无定时,四季皆有,无明显诱因,多番治疗获效不显,三天前因急性扁桃腺炎后呈急性发作。皮疹密布集簇成片,呈红色斑丘疹状,高出于皮肤,以暴露部位多见,红肿灼热痒甚颜面及下肢有搔破结痂及少量渗出液,杂有脓疮样损害。大便干难解,口于但不思饮,近年来月事延期,经量少、色黑,少腹经常冷痛畏寒四肢厥冷舌质淡夹青,苔白薄。脉象沉弦。证属寒实内结,营卫(气血)不调。处方:附片15克,细辛6克,大黄15克,桂枝12克,白芍10克,土茯苓20克。
服2剂后,大便通畅,肢冷畏寒近愈,皮疹红肿灼痒减半。继方加绿豆20克,再服2剂,灼痒痛止,湿疹基本干萎转为晦暗。继以桂枝汤加绿豆、赤小豆苡仁土茯苓2剂,湿疹痊愈,留下色素沉着疤痕。(云南中医杂志1983;(3):23~24)
按语:患者得病三年,除皮肤科用药外,中药多为清热解毒凉血活血祛风除湿之品,鲜有养血安神、调肝益脾之味。皮疹顽固,发作频繁,每次发作均须中西药治疗二周多方能逐渐缓解。该案数用寒凉损伤中阳,又因咽痛贪凉饮冷寒湿内结,故主以大黄附子汤温经散寒,攻实泻下。因兼冲任不调,而加桂枝白芍调营卫及温经敛阴和阳,佐土茯苓清热除湿解毒,获效甚捷。
十九、药物疮疹(药物过敏性皮炎)
张广麒医案:蔡某某,男,26岁,5天前因感冒咽痛大量服用牛黄解毒片、羚翘解毒片、喉症丸等3日,症状减轻。因求效心切,又加服长效磺胺致过敏。经抗组织胺类药物等脱敏治疗无效,于1979年6月15日来诊。证见口唇红肿有多个疱疹,个别已溃烂流少量黄水颜面轻度红肿四肢有散在红色斑点状皮疹。大便干燥,每日一行,腹时阵痛,舌苔白腻舌尖红脉弦紧有力。辨为风毒外侵,实热内结而主以防风通圣汤二剂。服药后症无缓解,反致腹痛加剧,痛时拒按大便三日不解。思其过敏前一直过用寒凉,中阳受伤,阴寒内生,加之咽痛又适值气候炎热之际,贪凉过食生冷,致寒湿内结。再诊其颜面红肿,但触之皮肤并无灼热,四肢指(趾)端反而厥冷,小便清如常,这些均非热毒之候。故转按寒实内结、阴毒外乘为治。处方:大黄15克,附片15克,细辛6克,升麻10克,土茯苓20克,紫草6克。
服药2剂,腹痛止,大便正常,四肢转温,颜面红肿四肢皮疹明显消散,口唇疱疹未再溃烂且明显萎缩。加赤小豆15克再服1剂,诸症近愈,转调气阴收功。(云南中医杂志1983;<3>:24)
按语:先治之误,在于未明寒热,草率从诊。执红肿腹痛便秘属火热之念,忽略了其红肿不热、肢反厥冷、小便清、脉弦紧等寒象,及病初服药情况,错以苦寒泻实反致寒结更甚而病增无减。
赤丸
【方药】茯苓四两(12克)
乌头二两(炮)(6克)
半夏四两(洗)(一方用桂)(12克)细辛一两(3克)
【用法】上四味,末之,内真朱为色,炼蜜丸如麻子大,先食酒饮下三丸,日再夜一服;不知,稍增之,以知为度(现代用法:研末,蜜丸朱砂为衣,每服1克,日服二次,不知,稍加)。
【原文】寒气厥逆,赤丸主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十六)
【解说】赤丸主治寒饮腹痛之证,缘由脾肾阳虚,寒饮上逆所致。其临床表现除四肢厥冷外,当有腹痛呕吐、心下动悸等症。赤丸内用乌头细辛,以驱散沉寒痼冷;用半夏茯苓以逐饮宁心;加用朱砂重镇降逆。方中乌头半夏相反而同用,是取其相反相成,则散寒逐饮之力更宏。实践证明,服赤丸后腹中多有温热感,而并无不良反应。
【运用】
一、风痰内动
石季竹医案:石某某,男,4岁。患结核脑膜炎而入院治疗。请石季竹老师中医会诊:患儿昏迷不醒痰声漉漉,双目斜视,四肢厥冷,时而抽搐苔白微腻,指纹青黯。乃属痰浊蒙闭心包肝风内动。宜《金匮》赤丸方损益:制川乌法半夏石菖蒲各6克,云苓9克,细辛1克,远志5克,生姜汁5滴,竹沥10滴。2帖后,吐出小半碗痰涎,神清厥回,肝风遂平。续经中西药治疗3月而愈。(上海中医药杂志1983;(11):39)
按语:寒饮内生,饮聚成痰,痰浊上扰,引动肝风,此风内起于寒饮,其辨证眼目为苔白微腻,指纹青黯。若见舌红苔黄,指纹青紫,则为热极生风,断不可用赤丸治之。
二、胸痹(急性心肌梗塞)
贺念曾医案:赵某某,男,63岁,1984年11月13日初诊。是日早餐时,突然胸窒暴痛,头汗淋淋,昏倒在地,面苍肢冷短气不足以息,移时方醒,急送至医院。患者胸痛如揪,脉寸关微弱,尺部小紧而涩,间有结代,唇青,舌淡苔薄白,目光晕滞乏神。心电图示:急性心肌梗塞(前间壁)。急给输氧,肌注度冷丁100毫克,参附注射液2支,合服麝香保心丸2粒。针膻中、气海、双内关,得气后加大艾壮灸半小时,同时以《金匮要略》赤丸合人参汤化裁急煎与服。处方:乌头10克,细辛10克,红参20克,半夏15克,茯苓15克,干姜10克,川椒10克,炙甘草10克,两小时服一煎。
下午4时,疼减气匀,肢暖色活。上方易乌头附子15克,减红参为10克,去干姜,加白芍12克。四小时服一煎。夜12时,疼除,脉不紧,结代少,仍迟涩弱。
14日按上方继服1剂,早晚两服。药后脉转缓,稍有散象。处方:红参10克,麦冬10克,五味子10克,附子10克,细辛10克,半夏15克,茯苓15克,白芍15克,炙甘草6克,3剂,日1剂。
18日,脉平缓,神安。继以上方加减出入,调治3月,康复出院。(河南中医1988;(4>:26)
按语:辨证有序,治疗得法,疗效非凡,此中医治急症之典范也。
三、心腹寒痛
张谷才医案:周某,男,28岁。患者白天因天气炎热,口渴饮大量河水,晚餐又食酸腐食物,夜宿露天乘凉,半夜突然出现心腹绞痛呕吐饮食四肢厥冷,脉象沉迟,舌淡苔白寒湿内伤,中焦阳虚,治当温中散寒‘,降逆化湿。仿仲景理赤丸方意:制乌头(先煎)、甘草各4克,细辛2克,半夏苍术各6克,太子参茯苓各10克、生姜汁5滴(冲服)。煎200毫升,分两次服。1剂痛解呕平,再服1剂病愈。(安徽中医学院学报1983;(2):40)
按语:本案乃贪凉露宿,食凉饮冷而发,其临证表现符合赤丸汤证,故用之不疑,竞一剂而愈。
大乌头
【方药】乌头大者五枚(熬,去皮,不Ⅱ父咀)(6克)
【用法】上以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合。不差,明日更服,不可一日再服(现代用法:加白蜜60克,水煎两次,温服)。
【原文】腹痛脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝寒疝绕脐痛,若发则白汗出手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十.十七)
【解说】本方主治寒疝腹痛。历代论疝,名目繁多,多指睾丸疼痛小腹痛牵引睾丸作痛。而本条所谓之寒疝,乃以腹痛为主证,正如
尤在泾《金匮翼》所说:“疝者,痛也,不特睾丸肿痛为疝,即腹中攻击作痛,控引上下者,亦得名疝。”若疝病遇寒即发,即为寒疝。由于
阴寒内盛,搏结不散,阳气不行,故见绕脐疼痛手足厥冷冷汗自出,其脉沉紧,用大乌头煎以破积散寒止痛乌头其性大辛大热,临床常用本品拔除沉寒痼冷,对腹痛肢冷、脉来沉紧寒疝最为适宜。但因有毒,故在方中加入白蜜以制其毒性,同时又可延长其药效。从仲景方后所云可以看出,乌头药性的峻烈力猛,用时应严格掌握用量,慎防中毒
【运用】
一、疝瘕 吉益东洞医案:京师,界街之商人井筒屋播磨家之仆,年70余,自壮年患疝瘕十日、五日必一发。壬午秋大发,腰脚挛急,阴卵偏大,而欲入腹,绞痛不可忍,众医皆以为必死。先生诊之,作大乌头煎(每剂重24克),使饮之。斯须,瞑眩气绝,又顷之,心腹鸣动,吐水数升即复原,且后不再发。(《皇汉医学》1956:664)
按语:本案出现了药后瞑眩现象,说明“药不瞑眩,厥疾不瘳”之现,确有见底。
二、寒疝(胃肠神经官能证)
魏龙骧医案:1973年6月间,有干部沈某,年50余岁,有多年宿恙,为阵发性腹痛,因旧病复发,自外地来京住我院。1959年曾在我院做阑尾炎手术,术后并无异常。此次诊为“胃肠神经官能症”。自述每发皆与寒冷疲劳有关。其证,腹痛频作,痛无定位,惟多在脐周围一带,喜温可按,痛甚以至汗大出。查舌质淡苔薄腻而滑,脉沉弦。诊系寒气内结,阳气不运。寒则凝泣,热则流通。寒者热之,是为正治。曾投理中汤,药力尚轻,若不胜病。非大乌头煎不可,故先小其量以消息之。乌头用4.5克,以药房蜜煎不便,盖蜜者缓其毒也,权以黑豆甘草以代之。2剂后,腹痛未作,汗亦未出,知药证相符,乌头加至9克。4剂后复诊,腹痛已止,只腹部微有不适而已。第见腻苔已化,舌转嫩红,弦脉缓和,知沉寒痼冷得乌头大热之品,焕然冰释矣。病者月余痊愈出院。(新医药学杂志1978;(12>:16)
按语:绕脐腹痛痛甚汗出,脉象沉弦,大乌头煎证俱备,故投之立效。所憾药房蜜煎不便,权以黑豆甘草代之,否则,取效更捷矣。
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