金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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小青龙加石膏
【方药】麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两(各9克) 五味子 半夏各半升(各6克) 石膏二两(6克)
【用法】上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升。强人服一升,赢者减之,日三服,小儿服四合(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】肺胀咳而上气烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏
汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·十四)
【解说】本证为寒饮挟热,饮甚于热:其临床表现往往是咳喘并重,伴有烦躁脉浮之证,并可见口渴舌红舌苔水滑等候。以其饮甚于热,故以小青龙加石膏汤治之。本方用小青龙汤散寒化饮,加小量石膏轻清其郁热。寒温并进,水热俱捐,为散寒化饮清热之良方。
【运用】
一、咳喘
刘渡舟医案:孙某某,女,46岁。时值炎夏,夜开空调,当风取凉,因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药,不见效果。又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊:脉浮弦,按之则大,舌质红绛,苔则水滑。患者咳逆倚息,两眉紧锁,显有心烦之象。辨为风寒束肺,郁热在里,为外寒内饮,并有化热之渐。为疏:麻黄4克,桂枝6克,干姜6克,细辛3克,五味子6克,白芍6克,甘草4克,半夏12克,生石膏20克。仅服2剂,则喘止人安,能伏枕而眠。(《刘渡舟临证验案精选》1996:20~21)
按语:刘老认为,本方俱有寒热兼顾之能,燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留,日久郁而化热而见烦躁或其它热象,如脉滑口渴,或舌红、苔水者,用之即效。
二、小儿咳喘(腺病毒肺炎)
蒲辅周医案:冯某某,女,6岁。1961年3月14日会诊。腺病毒肺炎住院三周,发热咳嗽气喘,发憋,面青白下痢,肺部罗音较多。舌淡苔灰黑,脉滑数,属内饮兼外感,治宜宣肺麻黄1.5克,干姜1克,五味子(打)10枚,法半夏3克,桂枝3克,生石膏6克,甘草1.5克,杏仁10枚,白芍1.5克,大枣2枚。以水300毫升,煎三次,温服。
3月16日复诊:身微热,面红润,咽间有痰,胃口好些,大便次数已减少,舌淡苔灰黑已减,脉滑微数。治以调和脾胃理肺化痰。处方:法半夏3克,橘红2.4克,甘草1.5克,紫菀2.4克,五味子(打)10枚,细辛O.9克,苏子(炒)3克,前胡1.5克,生姜2片,大枣2枚。3月17日三诊:热退,喘憋减,精神转佳,食纳好,脉缓舌淡苔减,继服前方而愈。(《蒲辅周医疗经验》1976年版)
按语:发热、咳喘、下痢,属外寒内饮,虽不烦躁,但脉来滑数,亦主饮郁化热,宜用小青龙加石膏治之。本案“下痢”一证,为水饮下趋于肠所致,为小青龙汤证之或然症,《伤寒论》小青龙汤证中即载有“或利”一症,当治水饮为先,饮去则痢自止。
三、哮喘危候
熊魁梧医案:徐某某,男,52岁,工人,1987年4月13日初诊。素有咳喘宿疾20余载,反复发作,弱不经风。一周前因感冒咳喘发作住某院急诊观察室,因青、链霉素及磺胺药过敏,曾用庆大霉素、氨茶碱、激素等治疗效果不显而辗转来诊。顷诊:面色青灰,气短喘促张口抬肩(随身携带氧气急救包),动则自汗不已,咳嗽吐白色泡沫痰,心烦尿少脚肿,舌质黯淡,苔薄白脉浮细数。急投小青龙加石膏汤。药用炙麻黄9克,桂枝9克,白芍12克,干姜3克,细辛5克,法半夏9克,五味子9克,甘草6克,生石膏15克,党参18克,2剂。
药讫气急喘促稍平,自觉大便畅快,每日2~3次,出汗减少。惟感咳则胸闷胸痛,口微干,苔根腻罩黄,脉沉细滑。此乃肺肾两虚,余饮未清,冲气上逆。投桂枝茯苓五味子甘草汤加味,药用茯苓18克,桂枝9克,五味子9克,甘草6克,干姜6克,细辛5克,法夏9克,党参15克,胡桃肉15克,另黑锡丹3支,常规服。药后胸闷胸痛渐除,惟仍感气短,改以平喘固本汤增易,调理旬余而安。(国医论坛1988;<3>:20)
按语:本例患者平素肺肾两虚,用本方暂治其标,药后饮邪虽减,但气液已伤,下焦阳气被辛散浮动,肾气被动则冲气上逆,故胸闷胸痛,改投苓桂五味甘草汤以平冲气,因患者余邪未清,故加姜、辛、夏以温化水饮,党参胡桃益肾平冲,驱邪外出。由于辨证准确,丝丝入扣,故能药进病退,效如桴鼓。
【补述】小青龙加石膏汤与上条越婢加半夏汤均治肺胀,皆是外有表邪,内有水饮犯肺,其证皆见咳喘、脉浮。但二者不同,应加以区别。病因上,彼为外感风热,此为外感风寒;病机上,彼为热甚于饮,此为饮甚于热;证状上,彼为喘重于咳,目如脱状,此为咳喘并重,内有烦躁;病情上,彼其势较急,此其势较缓;治疗上,彼方重用麻黄石膏宣肺清热,发越水气;此方麻黄桂枝并用,重在发散风寒以官肺气。临当详鉴。
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