证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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眩晕
眩谓眼黑眩也,运如运转之运,世谓之头旋是也。《内经》论眩,皆属肝木,属上虚。丹溪论眩,主于补虚治痰降火。仲景治眩,亦以痰饮为先也。赵以德曰:丹溪先生主火而言者,道也。然道无所之而不在,道之谓何?阴阳水火是也。其顺净清谧者水之化,动扰挠乱者火之用也。脑者,地气之所生,故藏于阴,目之瞳子,亦肾水至阴所主,所以二者皆喜静谧而恶动扰,静谧则清明内持,动扰则掉扰散乱,是故脑转目眩者,皆由火也。《灵枢》曰:五脏六腑之精气,皆上注目而为之精,筋骨血气之精与脉并为目系,上属于脑,后出于项中,故邪中于项,因逢其身之虚,其入深,则随眼系以入于脑,入于脑则脑转,脑转则引目系急目系急目眩以转矣。所谓邪者。风寒湿热内外之诸邪也。
然诸邪昼谓以火之所成眩者何?《内经》诸风掉眩,皆属肝木者,是专言风邪矣。《原病式》释之曰:风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则头目为之眩晕而旋转,火本动也,焰得风则自然旋转,于是乎掉眩掉摇也,眩昏乱旋运也,此非风邪之因火所成者欤。然风有内外,外入者、兼火化者、则如是。若内发者,尤是因火所生之风也。及诸篇中考之,有谓厥阴司天,客胜,耳鸣掉眩厥阴之胜者亦然。此司天之气,从上受者,外入者也。又谓发生之纪,与岁木运太过,皆掉眩巅疾,善怒。肝脉太过,善忘,忽忽冒眩巅疾。又徇蒙招尤,过在足少阳厥阴者,言目 动蒙暗也。巢氏亦谓胁下痛头眩者,肝实也。此或得于肝脏,应天气者所动,或因本脏虚实之气自动,皆名之为风,非火之烈焰,何能上于巅也。至于木郁之发,甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆者,尤是肝木中火发之甚也。此天气内应于脏,与肝虚实之气动者,是皆名内发之风者也。又谓太阳之胜,热反上行,头项顶脑中痛,目如脱。注文谓寒气凌逼,阳不胜之,太阳之气,标在于巅,入络于脑,故病如是。谓太阳司天,善悲,时眩仆。《灵枢》谓邪在心者病亦同。二者皆是邪逼于心下,致神志不安则悲,心火不行则妄动上炎。谓太阴之复,阴气上厥,饮发于中,头项胸痛而掉螈尤甚。注文谓湿气内逆,寒气不行,太阳上留,故为是病。谓太阴在泉,病冲头痛,目似脱。注文云亦是足太阳病也。谓太阴司天,头项痛,善眩。《灵枢》谓邪在肾,颈项时眩。此皆湿邪害肾,逼太阳之气留于上而然也。至于《金匮要略》心下有支饮,其人苦冒眩者,亦是格其心火不行而上冲也。谓尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾,风寒相搏,食谷即眩。谓阳明脉迟,食难用饱,饱则发烦头眩。二者因脾胃虚阳气不足,所以外见迟紧之脉,内受湿饮之郁,不足之微阳者,始与所郁之热,并而冲上于胸目也。用此比类言之,则眩运之病,非一邪而可终。若夫太乙天真元气,皆得胃脘之阳以行于周身,分三阴三阳之经脉。六气应天之阴阳,营运于表者,谓之六化。布五行于五脏,属之气,应地之阴阳营运于里者,谓之五阳。虽然表里固分为二,及乎一经合一脏相通气而行,则表里必似二而一,一而二者也。悉如其天之有德、有化、有用、有变于气交者,备在身形之中。经曰:成败倚伏,皆生于动,动之清静则生化治,动之躁乱则苛疾起。自此言之,掉眩由人气所动者,岂止如《金匮》所云湿饮而已。若此五阳六化妄动而病者,又可胜数哉。且夫,凡有过节,即随其所动,经脏之气而妄起,因名曰厥阳之火。厥阳之火有五,谓之五邪。五邪之变,遂胜克之病作。又或肾水不足,或精血伤败,不能制其五阳之火独光,或中土虚衰,不能堤防下气之逆,则龙雷之火得以震动于巅,诸火上至于头,重则搏击为痛,轻则旋转为眩晕矣。夫如是比类之,道在经有之,诸治病循法守度,援物比类,化之冥冥,循上及下,何必守经,不引比类,是知不明也,其此之谓欤。或曰治诸邪当何如?曰:夫火因动而起,但各从其所动之因而治之。因实热而动者,治其热。因邪搏击而动者,治其邪。因厥逆逼上者,下治所厥之邪。因阴虚而起者,补其阴,抑其阳,按而收之。因阳虚而气浮上者,则补其阳,敛其浮游之气。因五志而动者,各安其脏气以平之。因郁而发者,治其所郁之邪,开之、发之。因精血不足者补之,不已则求其属以衰之。因胜克而动者,从盛衰之气而补泻之。
中气虚衰而动者,补其土以安之。上焦清明之气虚,不能主持而动者,亦当补中焦之谷气,推而扬之。
因五脏六腑上注之精气不足而动者,察其何者之虚而补之。如是虽不专治其火,而火自息矣。凡治百病之由火而生者皆然,非唯掉眩而已。严氏云:外感六淫,内伤七情,皆能眩晕,当以脉证辨之。风则脉浮有汗项强不仁,《局方》消风散《本事》川芎散羚羊角散、都梁丸、青州白丸子。寒则脉紧无汗筋挛掣痛不换金正气散加芎、芷、白芍药,甚则姜附汤、《济生》三五七散。暑则脉洪大而虚自汗烦闷黄连香薷饮、十味香薷消暑丸。湿则脉细沉重,吐逆涎沫,肾着汤川芎除湿汤、渗湿汤、《济生》芎术散。风热羌活汤、钩藤散。寒湿,芎术除眩汤、理中汤,仍吞来复丹,甚者养正丹。七情相干,眩晕欲倒,用十四友丸、安肾丸二药夹和,以《和剂》七气汤送下,仍间用乳香泡汤下。有气虚者,乃清气不能上升,或汗多亡阳所致。当升阳补气,黄 、人参白术川芎当归甘菊花柴胡升麻之类。《直指方》云:淫欲过度,肾家不能纳气归元,使诸气逆奔而上,此眩晕出于气虚也,宜益气补肾汤。有血虚者,乃因亡血过多,阳无所附而然,当益气补血芎归汤之类。《直指方》云:吐衄崩漏,肝家不能收摄荣气,使诸血失道妄行,此眩晕生于血虚也,宜补肝养荣汤。有因虚致晕,虽晕醒时面常欲近火,欲得暖手按之,盖头面乃诸阳之会,阳气不足故耳。丹溪云:一男子年七十九岁,头目昏眩而重,手足无力吐痰口口相续,左手脉散大而缓,右手缓而脉大不及于左,重按皆无力,饮食略减而微渴,大便三四日一行。众人皆与风药,至春深必死。予曰此大虚证,当以补药作大剂服之,众怒而去。予教用人参当归身、黄 、芍药白术,浓煎作汤使,下连柏丸三十粒,如此者服一年半,而精力如少壮时。连柏丸,冬加干姜少许,余三时皆根据本法。连柏皆姜汁为细末,又以姜汁煮糊为丸。东垣云;范天 之内,素有脾胃之病,时显烦躁,胸中不利,大便不通,初冬出外晚归,为寒气怫郁,闷乱大作,火不得伸故也。医疑有热,治以疏风丸,大便行而病不减。
又疑药力少,复加七八十丸,下两行,前证仍不减,复添吐逆,食不能停,痰吐稠粘,涌出不止,眼黑头旋,恶心烦闷气短促,上喘无力,不欲言,心神颠倒,兀兀不止,目不敢开,如在风云中,头苦痛如裂,身重如山,四肢厥冷不得安卧。予谓前证乃胃气已损,复下两次,则重损其胃,而痰厥头痛作矣。制半夏白术天麻汤治之而愈。中脘伏痰,呕逆眩晕旋复花汤主之。《金匮》方,卒呕吐心下痞膈间有水眩悸者半夏茯苓汤主之。假令瘦人脐下有悸,吐涎沫头眩,此水也,五苓散主之。又云:心下有支饮,(短气倚息,形如肿,为支饮)。其人苦冒眩,泽泻白术汤主之。泽泻五两,白术二两,水二升,煮一升,分温再服。痰闭不出者,吐之。青黛散搐鼻取涎,治眩神效。头风眩晕,可用独圣散吐之,吐讫可用清上辛凉之药,防风通圣散半夏等味。仲景云:此痰结胸中而致也。大小便结滞者,微利之,河间搜风丸。体虚有寒者,温之。仲景云:风虚头重眩,苦极,不知食味,暖肌补中益精气白术附子汤主之。肝厥,状如痫疾,不醒呕吐,醒后头虚运发热,用麻黄钩藤皮、石膏干葛半夏曲柴胡甘草枳壳甘菊为粗末。每服四钱,水一钟半,生姜三片,枣一枚,同煎至八分,去渣温服。钩藤散,钩藤陈皮半夏麦门冬茯苓石膏人参甘菊防风各等分,甘草减半为粗末。每服四钱,水一钟半,生姜七片,煎八分温服。戴复庵云:有眩晕之甚,抬头则屋转,眼常黑花观见,常如有物飞动,或见物为两,宜小三五七散。或芎附汤、生料正元饮加鹿茸一钱,下灵砂丹。或用正元饮加炒川椒一十五粒,下茸朱丸。若不效则独用鹿茸一味,每服半两,用无灰酒一盏半,煎至一盏,去滓,入麝香少许服。缘鹿茸生于头,头晕而治以鹿茸,盖以类相从也。曾有头痛不愈,服茸朱丹而效。右上一条,为虚寒者设也。若实热者用之殆矣。故丹溪云:眩晕不可当者,大黄三次酒炒,干为末,茶调下,每服一钱至二钱。刘宗浓以眩晕为上实下虚所致,而又明之曰,所谓虚者,血与气也。所谓实者,痰涎风火也。是固然矣。然《针经》胃风篇云:上虚则眩。
又五脏生成篇云:徇蒙招尤,目瞑耳聋,下实上虚。蒙、昏冒也,招、摇掉也,瞑、黑眩也,即眩晕之证。则刘氏所称,无乃与之冰炭乎?盖知虚者正气虚,实者邪气实,邪之所凑,其气必虚,留而不去,其病为实。则虚即实,实即虚,何冰炭之有。然亦当从寸部以定虚实。上虚者,以鹿茸法治之。上实者,以酒大黄法治之。《本事方》治虚风头旋,吐痰涎不已,以养正丹主之,称其升降阴阳,补接真气,非止头旋而已。严氏云:世所谓气不归元,而用丹药镇坠、沉香降气之法。盖香窜散气,丹药助火,其不归之气,岂能因此而复耶!《内经》云:治病必求其本。气之归,求其本,而用药则善矣。
【诊】左手脉数热多脉涩死血。右手脉实痰积。脉大是久病。
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