证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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脚气
脚气之名,起自后代,其顽麻肿痛者,则经所谓痹厥也。痿软不收者,则经所谓痿厥也。其冲心者,则经所谓厥逆也。东垣云:脚气之疾,实水湿之所为也。盖湿之害人皮肉筋脉而属于下,然亦有二焉。一则自外而感,一则自内而致,其治法自应不同,故详而论之。其为病也,有证无名。脚气之称,自晋苏敬始,关中河朔无有也。惟南方地下水寒,其清湿之气中于人,必自足始,故经曰清湿袭虚,则病起于下。或者难曰,今兹北方,其地则风土高寒,其人则腠理致密,而复多此疾者,岂是地湿之气感之而为耶?答曰,南方之疾自外而感者也,北方之疾自内而致者也。
何以言之?北方之人常食潼乳,又饮酒无节,过伤而不厌,且潼乳之为物,其气味则潼乳,其形质则水也,酒醴亦然。人之水谷入胃,胃气蒸腾,其气与味宣之于经络,化之为血气,外荣四末,内注五脏六腑,周而复始,以应刻数焉,是谓天地之纪。此皆元气充足,脾胃之气无所伤而然也。苟元气不充,则胃气之本自弱,饮食既倍,则脾胃之气有伤,既不能蒸化所食之物,其气与味,亦不能宣畅旁通,其水湿之性,流下而致之。其自外而入者,止于下胫肿而痛,自内而致者,乃或至于手节也。经云:足胫肿曰水。太阴所至,为重 肿。此但言其自外者也。所治之法,前人方论备矣。自内而致者,治法则未有也。杨大受云:脚气是为壅疾,治以宣通之剂,使气不能成壅也。壅既成而盛者,砭恶血而去其重势。经曰:蓄则肿热,砭射之,后以药治之。按东垣论南方脚气,外感清湿作寒治;北方脚气,内伤酒乳作湿热治。此实前人之未发者。后学泥之,遂成南北二派,互相诋毁。南毁北者曰,彼所论乃北方病也,彼所治乃北方法也,不可施于南。北毁南者曰,彼所论乃南方病也,彼所治乃南方法也,不可施于北。呜呼,立论之始,不究《内经》首尾所言,辄创其名,以致后人守其说者,知其一不知其二,故相乖迕若此。夫《素》、《灵》诸篇,上穷天文,下究地理,中知人事之变,叠出不一书者,为天地以二气食于人,而人以六经三阴三阳上奉之,是故三阴三阳,亦是在人之六经气也,内以养于脏腑,壮精神,运水谷,以为生化百骸之用。及乎天地六气一有不正则变,变则袭人身形之虚,入客以为病者,谓之外邪。若人之三阴三阳一有不正则变,变则淫为病者,谓之内邪。二者皆得致周身之百病。况足之六经,皆起于脚五趾,行过于腿膝,上属脏腑,统身半以下气血之营运,故外入之邪客之,则壅闭其经气,凝泣其络血。若人气内注之邪,着而留之,则亦必如外邪壅闭气血者无异也。及其冲痛痿痹厥逆之状,亦无异也。于是皆以脚气名也。此四方之所同,今乃以南方者,止中外邪之湿,北方者,止中内注之湿,岂理也哉。然北方纵无地之卑湿,其在践雨露,履汗袜,洗濯足,皆湿也。与夫脱卸靴履,汗出而风吹之,而血凝于足者,宁不与南方地之湿同类,尽属外中者乎。南方虽无潼乳之湿,其在酒食,与脏腑所伤,津液水谷停积之湿而下注者,宁不与北方潼乳同类,尽属内注者乎。能达此理,第恐自责辨邪之不易,奚暇相毁哉。《千金》云:凡脚气之病,始起甚微,多不令人识也。
食饮嬉戏,气力如故,惟卒起脚屈弱不能动,有此为异耳。凡脚气之候,或见食呕吐,憎闻食臭,或有腹痛下利,或大小便闭不通,或胸中冲悸,不欲见光明,或精神昏愦,或喜迷忘,语言错乱,或壮热头痛,或身体极冷疼烦,或觉转筋,或肿或不肿,或 腿顽痹,或时缓纵不随,或复百节挛急,或小腹不仁,此皆脚气状貌也。方书以肿者为湿脚气,不肿者为干脚气不问久近干湿及属何经,并可用除湿汤加木瓜槟榔白芷各半钱,或芎芷香苏散赤芍药、萆 各半钱,仍吞木瓜丸。脚气发动,两足痛不可忍者,五积散全蝎三五个,入酒煎。脚气发动,必身痛发热,大类伤寒,若卒起脚弱,或少腹不仁,或举体转筋,或见食呕逆,或两胫赤肿,盒饭作脚气治。干者,于前二药中,或更加莱菔子炒研半钱。湿者,于前二药中加青橘皮十数片。《千金》云:若脉大而缓,宜服续命汤二剂立瘥。(活人云:脚气属冷者,小续命汤煎成,旋入生姜自然汁,服之最快。)若风盛,宜作越婢汤白术二两。若脉浮大而紧转 ,宜作竹沥汤。(此最恶脉,细而 亦恶。)脉微而弱,宜服风引汤。
此人脉多是因虚而得之。若大虚短气力乏,可间作补汤,随病冷热而用之。若未愈,更服竹沥汤即止。
竹沥汤若不及热服,辄停在胸膈,更为人患,每服当使极热。若服竹沥汤得下者必佳也。
若加服数剂,病及脉势未折,而苦胀满者,可以大鳖甲汤下之。汤势尽而不得下,可以丸药助汤令下,下后更服竹沥汤,令脉势折,将息料理乃佳。东垣云:《外台》所录,皆谓南方卑湿雾露所聚之地,其民腠理疏,阳气不能外固,因而履之则清湿袭虚,病起于下,此因血虚气弱,受清湿之邪气,与血并行于肤腠,邪气盛,正气少,故血气涩;涩则痹,虚则弱,故令痹弱也。后人名曰脚气。
初觉即灸患处二三十壮,以导引湿气外出,及饮醪醴,以通经散邪。所制之方,寒药少,热药多,多用麻黄川乌、姜、附之属。《内经》云:湿淫于外,以苦发之。麻黄苦温,发之者也。川乌辛热,走而不守,通行经络。姜、附辛甘大热助阳退阴,亦能散清湿之邪。又察足之三阴三阳,是何经络所起,以引用药为主治,更审六气中何气当之,治以佐使之药。按前廉为阳明,宜以白芷升麻葛根为引用。后廉为太阳,宜以羌活防风为引用。外廉为少阳,宜以柴胡为引用。内廉为厥阴,宜以青皮吴茱萸川芎为引用。内前廉为太阴,宜以苍术白芍药为引用。风胜者,自汗走注,其脉浮而弦,宜发散,越婢加术汤。寒胜者,无汗挛急掣痛,其脉迟而涩,宜温熨,酒浸牛膝丸。湿胜者,肿痛重着,其脉濡而细,宜分渗,除湿汤。暑胜者,烦渴热积,其脉洪而数,宜清利,清暑益气汤。若四气兼见,但推其多者为胜,分其表里以施治也。太阳经脚气病者,头痛目眩项强,腰脊身体经络,外踝之后,循京骨至小指外侧皆痛,宜随四时之气发散而愈,麻黄左经汤。
阳明经脚气病者,翕翕寒热,呻欠,口鼻干腹胀,髀膝膑中循 外 ,下足跗,入中趾内间皆痛,宜随四时气微利之,大黄左经汤。少阳脚气病者,口苦上喘,胁痛面垢体无光泽,头目皆痛,缺盆并腋下如马刀肿,自汗振寒发热,胸中胁肋髀膝、外至 绝骨外踝,及诸节指皆痛,宜随四气和解之,半夏左经汤。三阳并合脚气病者,憎寒壮热自汗恶风,或无汗恶寒,晕眩重着,关节掣痛手足拘挛疼痛冷痹,腰腿缓纵不随心躁气上,呕吐下利,其脉必浮弦紧数,宜大料神秘左经汤,加味败毒散太阴脚气病者,腹满,夹咽连舌系急,胸膈痞满,循 骨下股膝内前廉、内踝,过核骨后,连足大趾之端内侧皆痛,宜六物附子汤。少阴经脚气病者,腰脊痛,小趾之下连足心,循内踝,入跟中,上 内,出 中,内廉股肉皆痛,上冲胸咽,饥不能食,面黑,小便淋闭,咳唾不已,善恐,心惕惕如将捕之,小腹不仁者难治。四气偏胜,各随其气所中轻重而温之,宜八味丸厥阴脚气病者,腰胁偏疼,从足大趾连足趺,上廉上 ,至内廉,循股环阴,抵小腹夹脐,诸处胀痛,两脚挛急,嗌干,呕逆洞泄,各随四气所中轻重而调之,神应养真丹。三阴并合脚气,四肢拘挛上气喘满小便秘涩,心热烦闷遍身浮肿脚弱缓纵不能行步,宜追毒汤。以上六经受风寒暑湿流注自汗为风胜,无汗疼痛为寒胜,热烦为暑胜,重着肿满为湿胜,各随其气所胜者而偏调之,不可拘于一方也。湿热为病,肢节烦疼,肩背沉重胸膈不利,兼遍身疼痛流注手足,足胫肿痛不可忍者,当归拈痛汤主之。本草十剂云:宣可去壅,通可去滞。
《内经》云:湿淫所胜,治以苦温。羌活苦辛,透关节胜湿防风甘辛温,散经络中留湿,故以为君。
水性润下,升麻葛根苦辛平,味之薄者,阴中之阳,引而上行,以苦发之也。白术苦甘温,和平除湿苍术体轻浮,气力雄壮,能除肤腠间湿,故以为臣。夫血壅而不流则为痛,当归身辛温以散之,使血气各有所归,人参甘草甘温,补脾养正气,使苦药不能伤脾胃。仲景云:湿热相合,肢节烦疼,苦参黄芩知母茵陈苦寒,乃苦以泄之者也。凡酒制炒,以为因用。治湿不利小便,非其治也。
猪苓甘温平,泽泻咸平,淡以渗之,又能导其留饮,故以为佐。气味相合,上下分流其湿,使壅滞之气得宣通也。杨大受谓脚气之疾,自古皆尚疏下,为疾壅故也。然不可太过,太过则损伤脾胃,使营运之气不能上行,反下注为脚气,又不可不及,不及则使壅气不能消散。今立三方于后,详虚实而用之。脚气初发,一身尽痛,或肢节肿痛,便溺阻隔,先以羌活导滞汤导之,后用当归拈痛汤除之。饮食不消心下痞闷者,开结导饮丸。治廉平章年三十八,身体充肥,脚气始发,头面浑身肢节微肿,皆赤色,足胫赤肿痛不可忍,不敢扶策,手着皮肤其痛转甚,昼夜苦楚,此以北土高寒,故多饮酒,积久伤脾,不能运化饮食下流之所致。投以当归拈痛汤一两二钱,其痛减半,再服肿痛悉除,止有左手指末微赤肿,以三棱针刺爪甲端,多出黑血,赤肿全去。不数日,因食湿面肢体觉痛,再以枳实大黄汤治之。夫脚气之疾,皆水湿之为也。面滋其湿,血壅而不行,故肢节烦疼。经云:风胜湿羌活辛温,透关节去湿,故以为主。血留而不能行则痛,当归之辛温,散壅止痛枳实之苦寒,治痞消食,故以为臣。大黄苦寒,以导面之湿热,并治诸老血留结,取其峻 ,故以为使也。服后利下两行,痛止。控涎丹胭脂一钱,槟榔木瓜各一两,卷柏半两,先以盐水煮半日,次日白水煮半日,同前药为丸。每三十丸加至四五十丸,利下恶物立效。《衍义》云:有人嗜酒,日须五七十杯,后患脚气甚危,或教以巴戟半两,糯米同炒,米微转色,不用米,大黄一两,锉炒,同为末,熟蜜为丸。
温水下五七十丸,仍禁酒遂愈。肾脏风壅积,腰膝沉重威灵仙末,蜜和丸,如桐子大。酒下八十丸,平明微利恶物如青脓桃胶,即是风毒。脚气多属肺气。经云:肺病者,汗出,尻阴股膝、髀 足皆痛,故戴人治脚气用涌法者,良由此也。又《千金方》多汗之者,亦泻肺之意也。古方用紫苏陈皮生姜汤,调槟榔末服之,于疏通肺气为佳。《三因》十全丹、续断丸、薏苡酒、虎骨酒,皆药性平良,病患下虚而无实积者,可以常服。
脚气冲心丹溪用四物汤加炒柏,以附子末津调敷涌泉穴以艾灸,泄引其热下行《金匮》八味丸,治脚气上攻少腹不仁。以上虚者宜之。槟榔为末,童便调服。三脘散、大腹子散、桑白皮散、薏苡散,以上实者宜之。犀角散,热者宜之。茱萸木瓜汤、沉香散,无热者宜之。
【脚气上气喘息紫苏叶三两,桑白皮锉炒二两,前胡去芦一两, 咀,每服八钱,水二盏半,槟榔二枚,杏仁去皮尖二十枚,生姜五片,煎至一盏,温服无时。脚气喘急,此系入腹,宜苏子降气汤,仍佐以养正丹或四磨饮。脚气迫肺,令人喘嗽,宜小青龙汤,每服入槟榔一钱煎服。
【脚气呕逆恶心八味平胃散,加木瓜一钱。畏食者,宜生料平胃散,加木瓜一钱。二证并可用半夏散橘皮汤。
小便不通用生料五苓散一帖,除湿汤一帖,加木瓜二钱重,分二服。
大便不通羌活导滞汤。
【大小便不通槟榔丸,或五苓散和复元通气散。
发热不退】者,败毒散木瓜一钱,或用败毒散五积散各半帖和匀,名交加散,更加木瓜一钱。
若久履湿,而得两脚或肿或疮,五苓散和气饮,加木瓜萝卜子各半钱,大黄一钱。脚气日久,脚胫枯细,或寒或热,或疼或痒,或一脚偏患软弱 曳,状如偏风者,宜小续命汤木瓜,或独活寄生汤附子八味汤,吞活络丹、虎骨四斤丸之类。
【脚气生疮肿痛心神烦热犀角散。脚气腿腕生疮,用鹿茸丸、芎归散。脚气生疮肿痛,用漏芦白蔹、槐白皮、五加皮甘草各七钱半,蒺藜子二两, 咀,水煎去渣,看冷热于无风处淋洗之。脚气,跟注一孔,深半寸许,每下半日痛异常,此乃脚气注成漏,以人中白于火上 ,中有水出,滴入疮口
【脚心痛者】,宜大圣散二钱重,入木瓜末一钱,豆淋酒调,仍用川椒香白芷草乌煎汤洗。脚气隐痛行步艰辛,用平胃散赤曲同煎服最妙,鸡鸣散亦佳。脚气有壅者,加减槟榔汤。无壅者,牛膝汤,川牛膝、(酒洗)、白茯苓(去皮)、人参(去芦)各一两,当归(去芦)半两,为细末。每服三钱,空心、温酒调服。脚气两胫肿满,是为壅疾,南方多见,两足粗大,与疾偕老者,初起当以重剂宣通壅滞,或砭恶血而去其重势,后以药治。经曰:蓄则肿热,砭射之也。
【渫洗】《活人书》云:凡脚气服补药,及用汤渫洗,皆医之大禁也,为南方外感湿气,乘虚袭人为肿痛而言,非为北方内受湿气,注下肿痛而言也。盖湿气不能外达,宜淋渫开导泄越其邪,名曰导气除湿汤。
《外台》云:第一忌嗔,嗔则心烦,烦则脚气发。第二禁大语,大语则伤肺,肺伤亦发动。又不得露足,当风入水,以冷水洗脚,两脚胫尤不宜冷,虽暑月常须着绵裤,至冬寒倍令两胫温暖,得微汗大佳。根据此将息,气渐薄损,每至寅丑日割手足甲,割少侵肉去气。夏时腠理开,不宜当风卧睡,睡觉令人按 ,勿使邪气稽留,数劳动关节,常令通畅,此并养生之要,拒风邪之法也。寻常有力,每食后行三五百步,疲倦便止,脚中恶气随即下散,虽浮肿气不能上也。凡治此疾,每旦早饭任意饱食,午饭少食,晚饭不食弥佳。恐伤脾胃营运之气,失其天度。况夜食则血气壅滞,而阴道愈增肿痛矣。第一凡饮食酒及潼酪勿使过度,过则伤损脾胃下注于足胫跗肿,遂成脚疾。第二欲不可纵,嗜欲多则脚气发。凡饮食之后,宜缓行二三百步,不至汗出觉困则止,如此则不能成壅也。经云:逸者行之。又云:病湿痹,忌温食饱食,湿地濡衣。
【诊】脉浮弦为虚,濡细为湿,洪数为热,迟涩为寒,微滑为虚,牢坚为实。浮为表,沉为里,沉弦为风,沉紧为寒,沉细为湿,沉数为热。结因气,散因忧,紧因怒,细因悲。入心则恍惚谬妄,呕吐食不入,眠不安,脉左寸乍大乍小乍无者不治。入肾则腰脚皆肿,小便不通,呻吟,口额黑,冲胸而喘,左尺绝者不治。但见心下急,气喘不停,或自汗数出,或乍寒乍热,其脉促短而数,呕吐不止者死。
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