证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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腹痛
或问腹痛何由而生?曰邪正相搏,是以作痛。夫经脉者,乃天真流行出入,脏腑之道路也。所以水谷之精悍为荣卫,行于脉之内外,而统大其用,是故行六气,运五行,调和五脏,洒陈六腑,法四时升降浮沉之气,以生长化收藏。其正经之别脉,络在内者,分守脏腑部位,各司其属,与之出纳气血。凡是荣卫之妙用者,皆天真也。故经曰血气,人之神,不可不谨养,养之则邪弗能伤矣。失之则荣气散解,而诸邪皆得从其脏腑所虚之舍而入客焉。入客则气停液聚,为积为痰,血凝不行,或瘀或蓄,脉络皆满,邪正相搏,真气迫促,故作痛也。脾胃内舍心腹,心肺内舍胸膺、两胁,肝内舍 胁、小腹,肾内舍小腹、腰脊,大小肠、冲任皆在小腹,此脏腑所通之部位也。曰举痛论叙腹痛一十四条,属热者止一条,余皆属寒。
后世方论,因尽作风冷客之攻击而作痛。今子乃云诸邪何哉?曰方论不会通诸篇之旨,因不解篇末,复谓百病皆生于气,列九气之状,其间虽不言痛,必亦为或有作痛者故也。不然,何乃出于诸痛篇之末耶。试以《灵枢》百病始生篇观之,其旨则显然矣。所论邪有三部,风雨伤于上,清湿伤于下,伤于上者,病从外入内,从上下也。次第传入,舍于输之时,六经不通,或着络脉,或着经脉,或着输脉,或着伏冲之脉,或着肠胃之膜原,皆得成积而痛。伤于下者,病起于足,故积之始生,得寒乃生,厥乃成积。厥气生足 , 生胫寒,胫寒则血脉凝涩,血脉凝涩则寒气上入于肠胃,入于肠胃则 胀,肠外之汁沫迫聚不得散,日以成积。伤于脏者,病起于阴,故卒然多食饮,则肠满,起居不节,用力过度,则络脉伤、阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。阴络伤则血内溢,血内溢则后血。肠胃之络伤,则血溢于肠外,肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散而积成矣。卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆气上逆则六输不通温气不行,凝血蕴裹而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。自今观之,此篇所谓成积作痛,未至于 瘕结块之积,乃汁沫聚而不散之积也。与举痛论所谓血气稽留不得行而成积同也。岂七情叙于篇末者之不同然于作痛乎。然推原二篇之意,百病始生篇在乎三部之邪会而为痛,故相连而为言。举痛论在乎其邪各自为病,所以独引寒淫一者,亦为寒邪之能闭塞阳气最甚故也。用是为例,其他则可自此而推之矣。至如七情之气逆,即伤其荣卫而不行,荣卫不行则液聚血凝,及饮食用力过度者亦然,皆不待与寒相会,始成积作痛也。且如诸篇有言,胃气实而血虚,其脉软散者,当病食痹,谓食则痛也;有言岁土太过,湿淫所胜,大腹小腹痛者;有言冲脉之病,其气溢于大肠,而着于膏肓之原,在脐下,故环脐而痛;有言脾传之肾,少腹冤热而痛;有言肝热病者,腹痛身热;有言肾虚者,亦大腹小腹痛;有言厥阴之厥,小腹肿胀太阴厥逆心痛引背;有言六气司上下之胜之复等邪,各随其所入之部分而痛,岂非诸邪各有自径入作痛,初无与寒相关者耶。
《难经》云:脐上牢若痛,心内证也。脐下牢若痛,肾内证也。脐右牢若痛,肺内证也。脐左牢若痛,肝内证也。方论之未备者,不独此而已。至若厥心痛,五邪相乘者,亦不能推及四脏,与之无异,岂五五二十五阳之相移,独心而已哉。更于五脏之疝,不干涉于睾丸,止在腹中痛者,犹未明也。止知诸脉急者为疝,未知脉滑有热者,亦病疝也。其详备见疝条。且刘河间尝解急脉之意,急脉固是寒之象,然寒脉当短小而迟,非急数而洪也。由紧脉主痛,急而为痛甚,所以痛而脉有紧急者,脉为心之所养也。凡六气为病,则心神不宁,而紧急不得舒缓,故脉亦从之而见也。欲知何气之为病者,适其紧急相兼之脉而可知也。如紧急洪数,则为热痛之类也。此论可谓善推脉理病情者也。曰诸邪之作痛则闻命矣,然其邪之博也,奈何以治?将亦有所守要约之方乎。曰自博而求约,何患约之无其道,不自博而从事于约,约必失其道,失其道,宁无实实虚虚、诛伐无过之患乎。然其道要在于审经脉气血之虚实,辨六淫五邪之有无兼气,于是择至真大要诸治法中,并五郁者之所当施,而后选其经,分祛邪补正,适所宜之药,配君臣佐使以为方。夫如是而约之,则犹约囊也,不切中其病矣。东垣云:夫胃痛及腹中诸痛,皆因劳力过甚,饮食失节中气不足,寒邪乘虚而入客之,故卒然而作大痛。经言得炅则止,炅者,热也。以热治寒,治之正也。
腹痛有部分,脏腑有高下,治之者亦宜分之。如厥心痛者,乃寒邪客于心包络也,前人以良姜菖蒲大辛热之味,末之,酒调服,其痛立止,此直折之耳。真心痛者,寒邪伤其君也,手足青至节,甚则旦发夕死,夕发旦死。中脘痛者、太阴也,理中、建中、草豆蔻丸之类主之。脐腹痛者、少阴也,四逆姜附、御寒汤之类主之。少腹痛者、厥阴也,正阳散、回阳丹当归四逆汤之类主之。杂证而痛者,苦楝汤、酒煮当归丸、丁香楝实丸之类主之。是随高下治之也。更循各脏部分穴俞而灸刺之,如厥心痛者,痛如针刺其心,甚者,脾之痛也。取之然谷、太溪,余脏皆然。如腹中不和而痛者,甘草芍药汤主之。如伤寒误下,传太阴腹满而痛者,桂枝芍药汤主之。痛甚者,桂枝大黄汤主之。夏月肌热恶热脉洪疾而痛者,黄芩芍药汤主之。又有诸虫痛者,如心腹懊 ,作痛聚往来上下行痛有休止,腹热善渴涎出,面色乍青乍白乍赤,呕吐水者,蛔咬也。以手紧按而坚持之,无令得脱,以针刺之,久持之,虫不动,乃出针也。或《局方》化虫丸,及诸虫之药,量虚实用之,不可一例治也。海藏云:秋腹痛,肌寒恶寒脉沉微,足太阴、足少阴主之,桂枝芍药汤。中脘痛太阴也,理中、建中、黄 汤之类。脐腹痛、少阴也,四逆、真武、附子汤之类。小腹痛厥阴也,重则正阳散、回阳丹之类,轻则当归四逆汤之类。太阴传少阴痛甚者,当变下利而止。夏腹痛肌热恶热脉洪疾,手太阴、足阳明主之,芍药黄芩汤,治腹痛脉洪数。肚腹痛者,芍药甘草汤主之。稼穑作甘,甘者己也。曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景妙方也。脉缓伤水,加桂枝生姜脉洪伤金,加黄芩大枣脉涩伤血,加当归脉弦伤气,加芍药脉迟伤火,加干姜。丹溪云:有寒、有热、有食积、有湿痰、有死血。绵绵痛而无增减,欲得热手按,及喜热食,其脉迟者,寒也。当用香砂理中汤,或治中汤、小建中汤五积散等药。若冷痛用温药不效,痛愈甚,大便不甚通,当微利之,用藿香正气散,每服加官桂木香枳壳各半钱,吞下来复丹,或用苏感丸,不利,则量虚实用神保丸时痛时止,热手按而不散,其脉洪大而数者,热也。宜二陈平胃、炒芩、连,或四顺清凉饮、黄连解毒汤神芎丸金花丸之类。若腹中常觉有热而痛,此为积热,宜调胃承气汤。感暑而痛,或泄利并作,其脉必虚豁,宜十味香薷饮六和汤。感湿而痛,小便不利,大便溏泄,其脉必细,宜胃苓汤痰积作痛,或时眩晕,或呕冷涎,或下白积,或小便不利,或得辛辣热汤则暂止,其脉必滑,宜二陈加行气之剂,及星半安中汤。食积作痛痛甚大便,利后痛减,其脉必弦,或沉滑,宜二陈平胃加山楂神曲麦芽砂仁草果温中丸、枳术丸保和丸木香槟榔丸之类。酒积腹痛,用三棱蓬术香附官桂苍术、浓朴、陈皮甘草茯苓木香槟榔主之。多年败田螺壳, 存性,加三倍于木香槟榔丸中,更加山茵陈等分,其效甚速。气滞作痛,痛则腹胀,其脉必沉,宜木香顺气散。死血作痛,痛有常处而不移,其脉必涩或芤,宜桃仁承气汤。虚者加归、地蜜丸服,以缓除之。或用牡丹皮、江西红曲麦芽香附川通草穿山甲、番降香红花苏木山楂玄胡索桃仁泥,酒、童便各一钟,煎至一钟,入韭汁服。七情内结,或寒气外攻,积聚坚牢如杯,心腹绞痛不能饮食时发时止,发即欲死,宜七气汤。腹痛有作止者,有块耕起往来者,吐清水者,皆是虫痛
或以鸡汁吞万应丸下之,或以椒汤吞乌梅丸安之。《金匮要略》问曰:病腹痛有虫,其脉何以别之?师曰:腹中痛,其脉当沉,若弦,反洪大,故有蛔虫。关上脉紧而滑者,蛔毒。脉沉而滑者,寸白。肘后粗以下三四寸热者,肠中有虫脾胃虚而心火乘之,不能滋荣上焦元气,遇冬肾与膀胱之寒水旺时,子能令母实,致肺金大肠相辅而来克心乘脾胃,此大复其雠也。经曰:大胜必大复,故皮毛血脉分肉之间,元气已绝于外,又大寒大燥二气并乘之,则苦恶风寒,耳鸣,及腰背相引胸中而痛,鼻息不通不闻香臭,额寒脑痛,目时眩,目不欲开,腹中为寒水反乘,痰唾涎沫,食入反出,腹中常痛,及胃痛胁下急缩,有时而痛,腹不能努,大便多泻而少秘,下气不绝或肠鸣,此脾胃虚之极也。胸中气乱,心烦不安,而为霍乱之渐,膈咽不通,噎塞极则有声喘喝闭塞,或日阳中,或暖房内稍缓,口吸风寒则复作,四肢厥冷身体沉重不能转侧,不可回顾,小便溲而时燥,以草豆蔻丸主之。此主秋冬寒凉大复气之药也。复气乘冬足太阳寒气、足少阴肾水之旺,子能令母实。手太阴肺实,反来侮土,火木受邪,腰背胸膈闭塞疼痛,善嚏,口中涎,目中泣,鼻中流浊涕不止,或有 肉,不闻香臭咳嗽痰沫,上热如火,下寒如水,头作阵痛,目中流火视物KT KT ,耳鸣耳聋,头并口鼻或恶风寒喜日阳,夜卧不安。常觉痰塞膈咽不通口无滋味两胁缩急而痛。牙齿动摇,不能嚼物,腰脐间及尻臀膝足寒冷阴汗,前阴冷,行步欹侧,起居艰难,掌中寒风痹麻木小便数而昼多,夜频而少。气短喘喝,少气不足以息,卒遗失无度。妇人白带,阴户中大痛,牵心而痛,黧黑失色。男子控睾牵心,阴阴而痛,面如赭色,食少大小便不调。烦心霍乱逆气里急,而腹皮色白,后出余气,腹不能努或肠鸣,膝下筋急,肩胛大痛。此皆寒水来复火土之雠也。以神圣复气汤主之。
季秋心腹中大痛,烦躁冷汗自出,宜益智和中丸。季秋客寒犯胃心胃大痛不可忍者,麻黄草豆蔻丸。脾胃虚寒心腹满,及秋冬客寒犯胃时作疼痛,宜浓朴汤。为戊火已衰,不能运化,又加客气聚为满痛,散以辛热,佐以苦甘温,以淡泄之,扶持胃气,以期平也。腹痛大便利,或用手重按痛处不痛者为虚,宜于以上治寒痛方中选用之。无寒者,芍药甘草汤。仲景云:虚劳,里急腹中痛小建中汤主之。此补例也,温例也。痛而秘者,浓朴三物汤主之。此泻例也,寒例也。三阴受邪,于心脐少三腹疼痛气风等证,当归丸主之。失笑散,治心腹痛效。心痛门有刘寄奴玄胡索方,亦治腹痛,皆通理气血之剂也。有全不喜食,其人本体素怯弱,而又加以腹冷疼者,养胃汤,以人参白术苍术,仍加桂、茱萸各半钱,木香三分,应腹冷痛,或心脾疼者,加生姜,均治之。诸寒作痛,得炅则止者,熨之。用熟艾半斤,以白纸一张,铺于腹上,纸上摊艾令匀,又以憨葱数枝,批作两半片,铺于艾上,再用白纸一张覆之,以慢火熨斗熨之,冷则易之,觉腹中热腹皮暖不禁,以帛三搭多缝带系之,待冷方解。一法用盐炒,布裹熨痛处,神效。
腹痛证治,上条列之详矣。但有因别病而致痛者,不可不明。且如疝致腹痛,必是睾丸肿疼牵引而痛,或边有一条冲腹而痛。霍乱腹痛,必吐利兼作,甚有不呕不利,四肢厥冷痛极者,名干霍乱,又名搅肠沙。急用樟木煎汤大吐之;或用白矾末一钱,清汤调服探吐之;或用台芎为末,每一钱许入姜汁半盏,热汤调服。甚者面青昏倒不省人事,急以鼠矢一合,研为细末,滚汤调,澄清,通口服之。或刺委中并十指出血。肠内生痈,亦常腹痛,但小便数似淋,脉滑数,身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,或绕脐生疮,治法见本门。凡此数证,要当审辨,随其所因而施治,毋苟且而误人也。
少腹痛
伤寒蓄血下焦,宜抵当丸、桃仁承气之类。若因气郁而痛,以青皮主之。寒者,以桂枝吴茱萸温之。(苦练丸、酒煮当归丸。)若因疝、奔豚、症聚者,更检本门施治。若身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,或绕脐生疮者,小肠痈也。急宜下之,或以云母膏、太乙膏作丸服。
【诊】脉多细小紧急。滑为痰。弦为食。阴弦或紧,或尺紧而实,或伏者,可下。细小迟者生。
坚大疾者,数而紧者,浮大而长者死。痛而喘,脐下或大痛,人中黑色者,不治。
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