证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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心痛胃脘痛
或问丹溪言心痛胃脘痛,然乎?曰心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛心痛者哉。历代方论将二者混同叙于一门,误自此始。盖心之藏君火也,是神灵之舍,与手少阴之正经,邪皆不得而伤。其受伤者,乃手心主包络也,如包络引邪入于心之正经脏而痛者,则谓之真心痛,必死,不可治。夫心统性情,始由怵惕思虑则伤神,神伤脏乃应而心虚矣。
心虚则邪干之,故手心主包络受其邪而痛也。心主诸阳,又主血,是以因邪而阳气郁伏过于热者痛,阳气不及惟邪胜之者亦痛,血因邪泣在络而不行者痛,血因邪胜而虚者亦痛。然方论虽有九种心痛,曰饮、曰食、曰风、曰冷、曰热、曰悸、曰虫、曰疰、去来。其因固多,终不得圣人之旨,岂复识六淫五邪不一之因哉。且五脏六腑任督支脉络于心,脏腑经脉挟其淫气,自支脉乘于心而为痛者,必有各腑脏病形与之相应而痛。如《灵枢》谓厥心痛,与背相控,善 ,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也。厥心痛腹胀胸满,心尤痛甚胃心痛也。厥心痛,痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也。厥心痛,卧若徒居心痛间,动作痛益甚,色不变,肺心痛也。更以阳明有余,上归于心,滑则病心疝。又心痛少腹满,上下无定处,溲便难者,取足厥阴心痛腹胀,啬然大便不利,取足太阴心痛短气不足以息,取手太阴心痛引背不得息,刺足少阴。不已,取手少阳。与夫《内经》于六气五运,司上下胜复,淫邪应脏气盛衰而相乘者,亦必有诸淫气之病状与心而痛。是故苟不能遍识诸脏腑所从来之病因,将何以施治哉。胃脘痛亦如心痛,有不一之因。盖胃之真湿土也,位居中焦,禀冲和之气,多气多血,是水谷之海,为三阳之总司,五脏六腑十二经脉皆受气于此。是以足之六经,自下而上,凡壮则气行而已,胃脘弱则着而成病。其冲和之气,变至偏寒偏热,因之水谷不消,停留水饮食积,真气相搏为痛,惟肝木之相乘者尤甚。胃脘当心而痛,上肢两胁里急,饮食不下,膈咽不通,食则为食痹者,谓食已心下痛,吐出乃止。又肾气上逆者次之,逆则寒厥,入胃亦痛。夫如是胃脘之受邪,非止其自病者多,然胃脘逼近于心,移其邪上攻于心为心痛者亦多。若夫心痛之病形,如前所云者则详矣。今欲分胃脘不一病因之状当何如?曰胃之湿土主乎痞,故胃病者,或满或胀,或食不下,或呕吐,或吞酸,或大便难,或泻利面色浮而黄者,皆是胃之本病也。其有六淫五邪相乘于胃者,大率与前所列心痛之形状相类,但其间必与胃本病参杂而见之也。《活法机要》云:诸心痛者,皆少阴、厥阴气上冲也。有热厥心痛者,身热足寒痛,甚则烦躁而吐,额自汗出,知其为热也,其脉浮大而洪,当灸太溪及昆仑,谓表里俱泻之,是为热病汗不出,引热下行表汗通身而出者愈也。灸毕服金铃子散则愈,痛止,服枳术丸,去其余邪也。有大实心中痛者,因气而食,卒然发痛大便或秘久而注闷,心胸高起,按之愈痛,不能饮食,急以煮黄丸利之,利后以 本汤去其邪也。有寒厥心痛者,手足厥逆而通身冷汗出便溺清利,或大便利而不渴,气微力弱,急以术附汤温之。寒厥暴痛,非久病也,朝发暮死,急当救之。是知久病无寒,暴病非热也。丹溪云:凡心膈痛须分新久,若明知身受寒气,口吃寒物而得者,于初得之日,当与温散或温利之。温散谓治身受寒气于外者,如陈无择麻黄桂枝汤,治外因心痛之类是也。温利谓治口食寒物于里者,如仲景九痛丸、洁古煮黄丸,治大实心痛之类是也。病得之稍久,则成郁矣,郁则蒸热,热则生火,若欲行温散、温利,宁无助火添病耶。由是方中多以山栀仁为热药之向导,则邪易伏,病易退,正气复而病安矣。大概胃口有热作痛,非山栀不可,须姜汁佐之,多用台芎开之。《金匮要略》云:心中寒者,其人病心如啖蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注,其脉浮者,自吐乃愈。心痛彻背,背痛彻心,乌豆赤石脂丸主之。胸痹不得卧心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。心中痞,厥逆,心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。上仲景方,大抵皆温散之剂,有寒结而痛者宜之。左脉浮弦或紧,兼恶风寒者,有外邪,宜藿香正气散,或五积散加姜、葱之类。外吸凉风,内食冷物,寒气客于肠胃之间,则卒然而痛者,二陈、草果干姜吴茱萸扶阳助胃汤豆蔻丸之类。心膈痛,曾服香燥热药,复作复劫,转转深痼,宜山栀子炒黑二两,川芎香附(盐水浸炒)各一两,黄连、(酒炒)黄芩、(酒炒)木香槟榔各二钱五分,赤曲、番降香各五钱,芒硝二钱,为细末生姜汁、童子小便各半盏,调二钱,痛时呷下。仲景云:按之心下满痛者,此为实也。当下之,宜大柴胡汤。凡脉坚实,不大便腹满不可按,并可承气汤下之。有实积者,脉沉滑,气口紧盛,按之痛,宜小胃丹,津下十五丸,亦可服浓朴丸、紫菀丸。痰积作痛,星半安中汤、海蛤丸。火痛,清中汤。心膈大痛,攻走腰背,发厥呕逆,诸药不纳者,就吐中以鹅翎探吐之,以尽其痰积而痛自止。《外台》卒心痛黄连八两,水七升,煮五升,绞去渣,温服五合,日三。《肘后》治卒心痛龙胆草四两,酒三升,煮一升半,顿服。仲景云:心伤者,其人劳役头面赤而下重,心中痛而自烦,发热,脐跳,其脉弦,此为心脏所伤也。可服妙香散。钱氏云:心虚者炒盐补之。
《图经》、《衍义》谓蛎粉治心痛,皆心伤之正药也。以物拄按而痛者,挟虚,以二陈汤加炒干姜和之。按之痛止者为虚,宜酸以收之,勿食辛散之剂。又有病久气血虚损,及素作劳羸弱之人,患心痛者,皆虚痛也。有服大补之剂而愈者,不可不知。气攻刺而痛,宜加味七气汤、沉香降气散、正气天香散。治心痛,但忍气则发者。死血作痛,脉必涩,作时饮汤水下或作呃,壮人用桃仁承气汤下,弱人归尾川芎牡丹皮苏木红花玄胡索桂心桃仁泥、赤曲、番降香通草大麦芽穿山甲之属,煎成入童便、酒、韭汁,大剂饮之,或失笑散虫痛,面上白斑唇红能食,或食即痛,或痛后便能饮食,或口中沫出。上半月虫头向上易治,下半月虫头向下难治。先以鸡肉汁及糖蜜饮之,引虫头向上,用集效丸,或万应丸、剪红丸之类下之。若因蛔作痛,蛔攻啮心痛有休止,其人吐蛔,或与之汤饮药饵,转入转吐,盖缘物入则蛔动,蛔动则令人恶心而吐,用川椒十数粒煎汤,下乌梅丸。
仲景云:蛔虫为病,令人吐心痛发作有时毒药不止甘草粉蜜汤主之。为脾受肝制而急,故虫不安,用粉蜜之甘缓以安之。有肾气上攻心以致心痛,用生韭研汁,和五苓散为丸,空心茴香汤下。
病患旧有酒积食积痰积胃脘,一遇触犯,便作疼痛,挟风寒参苏饮加姜、葱。挟怒气,二陈加青皮香附姜汁炒黄连。挟饮食,二陈加炒山栀、曲 、草果山楂。挟火热者,二陈加枳实、浓朴、姜汁炒黄连山栀。加减越鞠丸川芎苍术香附神曲贝母炒栀子砂仁草果,参酌脉病施治。服寒药多致脾胃虚弱胃脘痛。宜温胃汤。寒湿所客,身体沉重胃脘痛面色痿黄,宜术桂汤心脾痛,用荔枝核为末,每服一钱,热醋汤调下。刘寄奴末六钱,玄胡索末四钱,姜汁酒调服效。白矾辰砂糊丸,好醋吞下神效。心胃腹胁散痛,二陈加苍术诸香药治之,或沉香降气散。不愈则和其血。热饮痛,黄连甘遂作丸服之。
冬寒停饮,桂黄散。心极痛,以生地黄汁调面煮吃,打下虫积效。实痛者,手不可近,六脉沉细甚,有汗,大承气加桂。强壮痛甚者,加桃仁附子。连小腹虚寒作痛小建中汤寒热呕吐而痛,脉沉弦,大柴胡汤脾虚积黄而痛,胃苓汤胃虚感冷而痛,理中汤。内伤发热不食胃口作痛补中益气汤加豆蔻,热痛加栀子。肥人心脾胃脘心痛,或痞气不食,用豆蔻、炒三棱白术各一两,豆蔻仁、桂枝小草远志莪术丁香丁皮木香藿香炊饼丸梧桐子大。姜汤下三五十丸。
胃脘停湿者,温中丸。脾胃不和而痛,大安丸。因气者,加减木香槟榔丸咳逆上气痰饮心痛海蛤粉 ,栝蒌仁带穣等分为末,和匀米糊丸。丹溪治许文懿公,因饮食作痰成心脾痛,后触风雪腿骨痛,医以黄芽岁丹乌附治十余年,艾灸万计,又冒寒而痛加,胯难开合,脾疼时胯稍轻,胯痛则脾疼止。此初因中脘有食积痰饮,续冒寒湿,郁遏经络气血不行,津液不通痰饮注入骨节,往来如潮,涌上则为脾疼,降下则为胯痛,须涌泄之。以甘遂末一钱,入猪腰子内煨食之,连泄七行,足便能步,后呕吐大作,不食烦躁,气弱不语,记《金匮》云,无寒热而短气不足以息者,实也。其病多年郁结,一旦泄之,徒引动其猖獗之势,无他制御之药故也。仍以吐剂达其上焦,次第治及中下二焦。连日用瓜蒂藜芦苦参等药,俱吐不透,而哕躁愈甚,乃用附子尖三枚,和浆水以蜜饮之,方大吐胶痰一大桶。以朴硝滑石黄芩石膏连翘等一斤浓煎,置井中极冷冻饮料之,四日服四斤,后腹微痛,二便秘,脉歇至于卯酉时,予谓卯酉为手足阳明之应,此乃胃与大肠积滞未尽,当速泻之。诸医惑阻,乃作紫雪,三日服至五两,腹减稍安后,又小便闭痛,饮以萝卜子汁得吐立通。又小腹满痛,以大黄牵牛等分水丸,服至三百丸,下如烂鱼肠者二升许,脉不歇。又大便迸痛,小腹满闷,又与前丸药百粒,腹大绞痛,腰胯重,眼火出,不言语,泻下秽物如 油条一尺许,肛门如火,以水沃之。
自病半月不食不语,至此方啜稀粥,始有生意,数日平安。自呕吐至安日,脉皆平常弦大,次年行倒仓法全愈。治一人以酒饮牛乳心痛,年久无汗,医多以丁附,羸弱食减,每痛以物拄之,脉迟弦而涩,又苦吞酸,以二陈加芩、连、白术桃仁郁李仁泽泻,每旦服之,涌出酸苦黑水,并如烂木耳者,服至二百余帖,脉涩退至添纯弦而渐充满。时令暖,意其欲汗而血气未充,以参、术、归、芍、陈皮半夏甘草。痛缓与麻黄苍术、芎、归,才下咽,忽晕厥,须臾而苏,大汗痛止。一童子久疟方愈,心脾痛,六脉伏,痛减时气口紧盛,余部弦而实。意其宿食,询之果伤冷油面食,以小胃丹津咽下十余粒,禁余食三日,与药十二次,痛止。后又与谷太早,忽大痛连胁,乃禁食,亦不与药,盖宿食已消,今因新谷与余积相迸而痛,若再药攻,必伤胃气。至夜心嘈索食,先以白术黄连陈皮丸服之,以止其嘈,此非饥也,乃余饮未了,因气而动耳。若与食复痛,询其饥作膈间满闷,又与前丸子,一昼夜不饥而昏睡,后少与粥渐安。一妇因久积忧患后心痛,食减羸瘦,渴不能饮,心与头更换而痛,不寐大便燥结,以四物加陈皮甘草百余帖未效。予曰:此肺久为火所郁,气不得行,血亦蓄塞,遂成污浊,气壅则头痛,血不流则心痛,通一病也。治肺当自愈。遂效东垣清空膏例,以黄芩细切、酒浸透,炒赤色,为细末,汤下,头稍汗,十余帖,汗渐通身而愈。因其膝下无汗,瘦弱脉涩小便数,大便涩,当补血以防后患,以四物汤陈皮甘草桃仁酒芩,服之愈。一妇春末心脾疼,自言腹胀满,手足寒时,膝须绵裹火烘,胸畏热,喜掀露风凉,脉沉细涩,稍重则绝,轻似弦而短,渴喜热饮不食。以豆蔻仁三倍,加黄连滑石神曲为丸。以白术为君,茯苓为佐,陈皮为使,作汤下百丸,至二斤而安。一妇形瘦色嫩味浓,幼时曾以火烘湿鞋,湿气上袭,致吐清水吞酸,服丁香热药,时作时止,至是心疼,有痞块、略吐食,脉皆微弦,重似涩,轻稍和。与左金丸三四十粒,姜汤下三十余次,食不进。予曰结已开矣,且止药。或思饮,与水、间与青绿丸,脉弦渐添。与人参酒芍药引金泻木,渐思食。若大便秘,以生芍药陈皮桃仁人参为丸与之,又以蜜导,便通食进。一老人心腹大痛,昏厥脉洪大,不食,不胜一味攻击之药,用四君子加川归沉香麻黄服愈。东垣治一妇人重娠六个月,冬至因恸哭口吸风寒,忽病心痛不可忍,浑身冷气欲绝。曰此乃客寒犯胃,故胃脘当心而痛。急与豆蔻半夏干生姜炙甘草益智仁之类。或曰半夏有小毒,重娠服之可乎?曰乃有故而用也。岐伯曰:有故无殒,故无殒也。服之愈。滑伯仁治一妇人,盛暑洞泄厥逆恶寒胃脘当心而痛,自腹引胁,转为滞下呕哕不食,人皆以中暑霍乱治之益甚。
脉三部俱微短沉弱,不应呼吸,此阴寒极矣。不亟温之,则无生意。遂以姜、附三四进,间以丹药,脉稍有力,厥逆渐退,更服姜、附,七日而安。厥心痛者,他脏病干之而痛,皆有治也。真心痛者,心脏自病而痛,故夕发旦死,旦发夕死,无治也。然心脏之经络有病,在标者,其心亦痛而有治。经云:心手少阴之脉,是动则病嗌干心痛,渴而欲饮。又心主手少阴之脉,所生病者,心痛,掌中热,皆视盛、虚、热、寒、陷下取之。又经云:手心主之别,名曰内关,去腕二寸,出于两筋之间。实则心痛,取之两筋间也。又云:邪在心则病心痛喜悲,时眩仆,视有余不及,调其俞是也。
【卒急心痛脉洪大而数,其人火热盛者,用前黄连龙胆草单方饮之。若无热者,荔枝核之类治之。若中恶心痛腹胀大便不通者,走马汤治之。《海上方》急救男子妇人心疼牙关紧急欲死者,用隔年陈葱白三五根,去皮须叶,擂为膏,将病患口斡开,用匙将膏送入咽喉,用香油四两灌送下,油不以多少,但得葱下喉,其人必苏。一方,用香油顿服一盏亦妙。
经云:邪客于足少阴之络,令人卒心痛,暴胀,胸胁支满,无积者,刺然骨之前出血,如食顷而已,不已,左取右,右取左,病新发者,五日已。
【膈痛】心痛不同,心痛则在岐骨陷处,本非心痛,乃心支别络痛耳。膈痛则痛横满胸间,比之心痛为轻,痛之得名,俗为之称耳。诸方称为烦躁忪悸,皆其证也。五苓散泻心小肠之热,恐非其对,不若用四物汤十全大补汤去桂,生血益阴,此以水制火之义。膈痛多因积冷痰气而成,宜五膈宽中散,或四七汤加木香、桂各半钱,或挝脾汤加木香。膈痛而气上急者,宜苏子降气汤去前胡加木香如数。痰涎壅盛而痛者,宜小半夏茯苓汤加枳实一钱,间进半硫丸
【心瘥】痰饮所致,俗名饮瘥。有胃口热食易消故瘥。《素问》谓之食瘥,亦类消中之状,俗名肚瘥。
痰气,宜小半夏茯苓汤加枳实一钱。胃中热二陈汤加黄连一钱,或五苓散去桂加辰砂。亦有病瘥,呷姜汤数口,或进干姜剂而愈,此膈上停寒,中有伏饮,见辛热则消。予读中秘书时,馆师韩敬堂先生,常患膈痛,诊其脉洪大而涩,予用山栀仁、赤曲通草大麦芽香附当归川芎煎汤,加姜汁韭汁童便竹沥之类,饮之而止。一日劳倦忍饥,痛大发,亟邀予至火房问曰,晨起痛甚,不能待公,服家兄药,药下咽如刀割,痛益甚,不可忍,何也?予曰,得非二陈、平胃、乌药紫苏之属乎,曰然。曰是则何怪乎其增病也。夫劳饿而发,饱逸则止,知其虚也。饮以十全大补汤,一剂而痛止。
【诊】脉多见于右关,阴弦为痛。微急为痛。微大为心痹引背痛。短数为痛。涩为痛。痛甚者,脉必伏。大是久病。洪大数,属火热。滑大属痰。右手实者,痰积。沉滑者,有宿食。弦迟者,有寒。
沉细而迟者,可治。坚大而实,浮大而长,滑而利,数而紧,皆难治。真心痛手足俱青至节者,不治。
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