证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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胀满
仲景云:胀满按之不痛为虚,痛者为实,可下之。腹胀时减复如故,此为寒,当与温药。腹满不减,减不足言,须当下之,宜大承气汤。心下坚大如盘边如旋杯水饮所作,枳术汤主之。腹满口舌干燥,此肠胃间有水气防己椒苈丸主之。病腹满发热十日脉浮而数饮食如故,浓朴七物汤主之。脾虚满者,黄汤。(芍药停湿。)脾实满不运,平胃散。(苍术泄湿。)东垣云:腹胀满,气不转者,加浓朴以破滞气,腹中夯闷,此非腹胀满,乃散而不收,可加芍药收之,是知气结而胀,宜浓朴散之,气散而胀,宜芍药收之。六元政纪论云:太阴所至为中满太阴所至为蓄满,诸湿肿满,皆属脾土。论云:脾乃阴中之太阴,同湿土之化,脾湿有余,腹满食不化。天为阳为热,主运化也。地为阴为湿,主长养也。无阳则阴不能生化,故云藏寒生满病。调经篇云:因饮食劳倦损伤脾胃,始受热中,末传寒中,皆由脾胃之气虚弱不能运化精微而制水谷,聚而不散而成胀满。经云:腹满 胀,支膈胁,下厥上冒,过在太阴、阳明,乃寒湿郁遏也。《脉经》所谓胃中寒胀满者是也。腹满大便不利,上走胸臆,喘息喝喝然,取足少阴。又云:胀取三阳,三阳者足太阳寒水为胀,与通评虚实论说,腹暴满,按之不下,取太阳经络胃之募也正同,取者泻也。经云:中满者,泻之于内者是也。宜以辛热散之,以苦泻之,淡渗利之,使上下分消其湿,正如开鬼门,洁净腑,温衣,缪刺其处,是先泻其血络,后调其真经,气血平,阳布神清,此治之正也。或问诸胀腹大,皆属于热者何也?
此乃病机总辞。假令外伤风寒,有余之邪自表传里,寒变为热,而作胃实腹满,仲景以大承气汤治之。亦有膏粱之人湿热郁于内而成胀满者,此热胀之谓也。大抵寒胀多而热胀少,治之者宜详辨之。诸腹胀大,皆属于热,此乃八益之邪有余之证,自天外而入,是感风寒之邪自表传里,寒变为热,作胃实腹病,日晡潮热大渴引饮谵语,是太阳、阳明并大实大满者,大承气汤下之。少阳、阳明微满实者,小承气汤下之。经云:泄之则胀已,此之谓也。假令 疟为胀满,亦有寒胀、热胀,是天之邪气伤暑而得之,不实时发,至秋暑气衰绝而疟病作矣,知其寒也,《局方》用交解饮子者是也。内虚不足寒湿人中满,及五脏六腑俱有胀满,更以脉家寒热多少较之。胃中寒胀满浊气在上则生 胀,取三阳。三阳者,足太阳膀胱寒水为胀,腹暴满,按之不下,取太阳经络者,胃之募也正同。腹满 胀,支膈 胁,下厥上冒,过在太阴、阳明,此胃之寒湿郁遏也。太阴 胀,后不利不欲食食则呕不得卧。按《内经》所说,寒胀之多如此中满。治法当开鬼门,洁净腑。
开鬼门者,谓发汗也。洁净腑者,利小便也。中满者,泻之于内,谓脾胃有病,当令上下分消其气,下焦如渎,气血自然分化,不待泄滓秽。如或大实大满,大小便不利,从权以寒热药下之。或伤酒湿面及味浓之物,膏粱之人,或食已便卧,使湿热之气不得施化,致令腹胀满,此胀亦是热胀。治热胀,分消丸主之。如或多食寒凉,及脾胃久虚之人,胃中寒胀满,或脏寒生满病,以治寒胀中满分消汤主之。中满热胀、鼓胀气胀,皆分消丸主之。中满寒胀,寒疝大小便不通,阴躁,足不收,四肢厥逆食入反出下虚中满,腹中寒心下痞下焦躁寒沉厥,奔豚不收,皆分消汤主之。中满腹胀内有积聚坚硬如石,其形如盘令人不能坐卧大小便涩滞上喘气促面色痿黄通身虚肿广术溃坚汤主之。二服后中满减半,止有积不消,再服半夏浓朴汤。阴阳应象论云:清气在下则生餐泄,浊气在上则生胀,此阴阳反作,病之逆从也。夫 胀者,以寒热温凉论之,此何腹胀也?曰此饮食失节为胀,乃受病之始也。湿热亦能为胀,右关脉洪缓而沉弦,脉浮于上,是风湿热三脉相合而为病也。是脾胃之令不行,阴火亢甚,乘于脾胃,盛则左迁而阳道不行,是六腑之气已绝于外,火盛能令母实,风气外绝。风气外绝者,是谷气入胃,清气、营气不行,便是风气也。异呼同类,即胃气者是也。经云:虚则兼其所胜,土不胜者,肝之邪也。是脾胃之土不足,水火大胜者也。经云:浊阴出下窍,浊阴走五脏,浊阴归六腑,浊阴归地,此平康不病之常道,反此则为胀也。阴阳论云:饮食不节,起居不时者,阴受之,阴受之则入五脏,入五脏则 胀闭塞。调经篇云:下脘不通,则胃气热,热气熏胸中,故内热。下脘者,幽门也。人身之中,上下有七冲门,皆下冲上也。幽门上冲吸门,吸门者,会厌也,冲其吸入之气,不得下归于肾,肝为阴火动相拒,故咽膈不通,致浊阴之气不得下降,而大便干燥不行,胃之湿与客阴之火俱在其中,则腹胀作矣。治在幽门,使幽门通利,泄其阴火,润其燥血,生益新血,幽门通利则大便不闭,吸门亦不受邪,其膈咽得通, 满腹胀俱去,是浊阴得下归地矣。故经曰中满者,泻之于内,此法是也。通幽汤润肠丸。
胀而大便燥结脉沉之洪缓,浮之弦者,宜沉香交泰丸。范天 夫人,先因劳役饮食失节,加之忧思气结,病心腹胀满,旦食则不能暮食,两胁刺痛,诊其脉弦而细,至夜浊阴之气当降而不降, 胀尤甚。大抵阳主运化,饮食劳倦损伤脾胃阳气不能运化精微,聚而不散,故为胀满。先灸中脘,乃胃之募穴,引胃中生发之气上行阳道,后以木香顺气汤助之,则浊阴之气自此而降矣。经曰:留者行之,结者散之。
柴胡升麻之苦平,行少阳、阳明二经,发散清气,营运阳分为君;以生姜半夏豆蔻益智仁之甘辛大热消散中寒为臣;以浓朴、木香、苍术青皮之辛苦大温,通顺滞气,以陈皮当归人参辛甘温,调和荣卫,滋养中气,浊气不降,宜以苦泄之,吴茱萸之苦热,泄之者也,气之薄者,为阳中之阴,茯苓甘平、泽泻咸平,气薄,引浊阴之气自上而下,故以为佐。气味相合,散之,泄之,上之,下之,使清浊之气,各安其位也。《灵枢经》云:腹满大便不利,上走胸臆,喘息喝喝然,取足少阴。取者泻也,宜以辛热散之,良姜肉桂益智仁、豆蔻仁、浓朴、升麻甘草独活、使黄柏。(少许引用)又方,桂枝桔梗人参陈皮青皮、(少许)良姜白术泽泻吴茱萸太阴所至为蓄满。辨云:脾为阴中之太阴。又云:脾为阴中之至阴,乃为坤元亘古不迁之土。天为阳火也,地为阴水也,在人则为脾同阴水之化,脾有余则腹胀满,食不化,故无阳则不能化五谷,脾盛乃大寒胀满,故《脉经》云:胃中寒胀满。大抵此病,皆水气寒湿为之也。治宜大辛热之剂必愈,然亦有轻重。木香塌气丸。丹溪云:脾者、具坤静之德,而有干健之运,故能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地交之泰,是为平人。今也七情内伤,六淫外感,饮食失节,房劳致虚,脾土之阴受伤,转输之官失职,胃虽受谷不能运化,故阳升阴降,而成天地不交之否,清浊相混,隧道壅塞而为热,热留为湿,湿热相生,遂成胀满。经云:鼓胀是也,以其外虽坚满,中空无物,有似于鼓。以其胶固难治,又名曰蛊,若虫之侵蚀,而有蛊之义焉。宜补其脾,又须养肺金以制木,使脾无贼邪之患,滋肾水以制火,使肺得清化之令,却咸味,断妄想,远音乐,无有不安。医者不察,急于取效,病者苦于胀满,喜行利药以求通快,不知宽得一日半日,其胀愈甚,而病邪甚矣,真气伤矣。或问方论,或以胃冷中虚,或以旦食则不能暮食,由至阴居中,五阳不布然也。今丹溪乃云湿热相生,则固无寒者欤?曰初病因寒饮食,与外受寒气,亦或有之,若丹溪之所言者,则非一日之病,初虽因寒,阳气被郁,久亦成热矣。经曰:诸腹胀大,诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热是也。
今使心肺之阳降,肾肝之阴升,即是五阳布之也。何必姜、附之热乎。然先以救其脾胃虚弱者为本,从而视其标之有余者治之,此亦圣人之旨也。《灵枢》胀论谓五脏六腑皆有胀,其胀皆在脏腑之外,排脏腑而郭胸腹,胀皮肤。胸腹者,脏腑之郭也。
各有畔界,各有形状。荣气循脉,卫气逆脉胀。卫气并脉,循分肉为肤胀。夫诸胀者,皆因厥气在下,荣卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀也。
凡此诸胀,其道在一,明知逆顺,针数不失。泻虚补实,神去其室,致邪失正,真不可定,粗之所败,谓之天命。补虚泻实,神归其室,久塞其空,谓之良工。以此而观,则圣人未尝不以补虚为要。曰《灵枢》胀论多言由厥气在下,寒气逆上而为胀也,更有他邪之可言乎。曰考之《内经》脉要精微篇谓:胃脉实,气有余则胀。
腹中论谓:病心腹满,旦食不能暮食,名为鼓胀。有病热者,三阳盛,入于阴,故病在头与腹,乃 胀而头痛。有病膺肿颈痛,胸满腹胀,名曰厥逆。风论谓:胃风鬲塞不通,腹善满,失衣则 胀。调经篇谓:形有余则腹胀,泾溲不利,志有余则腹胀餐泄。至真大要篇谓:诸湿肿满,皆属于脾。六元正纪大论谓:土郁之发,心腹胀,肠鸣而数后。水运太过,阴厥,上下中寒甚则腹大胫肿,寝汗憎寒
至真大要论谓:厥阴司天,食则呕腹胀溏泄。在泉病腹胀,善噫。少阴司天,腹 胀,腹大满,彭彭而喘咳。阳明之复,胀而泄,呕苦咳哕。阳明初之气,病中热胀,面目浮肿太阴阳明论谓:饮食起居失节,入五脏则满闭塞,下为餐泄。缪刺论谓:有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后,先饮利药,此上伤厥阴之脉,下伤少阴之络。诊要谓:手少阴终者,面黑,齿长而垢,腹胀闭,上下不通而终。足太阴终者,腹胀闭不得息,善噫善呕,呕则逆,逆则面赤,不逆则上下不通,面黑皮毛焦而终。阴阳别论谓;二阴一阳发病,善胀,心满善气,为肾胆同逆,三焦不行,气 于上。阴阳应象论,浊气在上,则生 胀。六元正纪论谓:太阴所至为 满。又云:太阴所至为中满。脉解篇谓:太阴子也,十一月万物气皆藏于中,故曰病胀;所谓上走心为噫者,阴盛而上走于阳明,阳明络属心,故上走心为噫;所谓食则呕者,物盛满而上溢,故呕;所谓得后与气,则快然如衰者,十二月阴气下衰,而阳气且出。《灵枢》水胀篇谓:鼓胀者,腹胀身皆大,与肤胀等,色苍黄,腹筋起,此其候也。经脉篇谓:胃气不足,胃中寒胀满,身以前皆寒。有脾是动病,胃脘痛腹胀,得后与气,则快然如衰。邪气论谓:胃病者,腹 胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通饮食不下。又胃是动病,贲响腹胀。本神篇谓:脾气实则腹胀,泾溲不利。经脉篇谓:足太阴之别公孙,虚则鼓胀。师传篇谓:胃中寒,肠中热,则胀而泄。胀论篇谓:荣气顺脉,卫气逆脉胀。卫气并脉,循分肉为肤胀。脾胀者,善哕,四肢烦 ,体重不能胜衣,卧不安胃胀者,腹满胃脘痛鼻闻焦臭,妨于食,大便难。肺胀者,虚满而喘咳大肠胀者,肠鸣而痛,濯濯有声肾胀者,腹满引背,央央然腰髀痛膀胱胀者,少腹满而气癃。肝胀者,胁下满而痛引少腹胆胀者,胁下痛胀,口中苦善太息。三焦胀者,气满于皮肤中,轻轻然不坚。心胀者,烦心短气卧不安小肠胀者,少腹 胀,引腰而痛。二经诸条之论,各邪所生之胀,各胀之病状如此。李东垣尝引五常政大要云,下之则胀已者,谓西北二方,地形高寒,及异法方宜论云,北方之人,脏寒生满病,亦谓适寒凉者胀,皆秋冬之气也。
二者尽由寒凉在外,六阳在于坤土之中,坤土者,人之脾胃也。五脏之病,外寒内热,然阴盛阳虚,故下之则愈。又曰:大抵寒胀多而热胀少,治者宜详辨之。予因是而思,岂独寒热而已。凡治是病,必会通圣经诸条之旨,然后能识脏腑之部分形证,邪气之所自来,纵是通腹胀满,卒难究竟者,亦必有胀甚之部,与病先起处,即可知属何脏腑之气受邪而不行者为先,而后及乎中焦气交之分,于是转运不前,壅聚通腹胀满也。若脾胃受邪,便先是胃脘心下痞气起,渐积为通腹胀也。腹属脾也,属脾胃者,则饮食少,属他腑脏者,则饮食如常,此亦可验。又须分其表里浅深,以胀在皮肤孙络之间者,饮食亦如常,其在肠胃肓膜之间者,则饮食减少,其气壅塞于五脏,则气促不食而病危矣。是故病在表者易治,入腑者难治,入脏者不治。更要分虚寒实热,其脏腑之气本盛,被邪填塞不行者为实。其气本不足,因邪所壅者为虚。实者祛之,虚者补之,寒者热之,热者寒之,结者散之,留者行之。
邪从外入内而盛于中者,先治其外,而后调其内,阴从下逆上而盛于中者,先抑之而调其中,阳从上降下而盛于中者,先举之亦调其中,使阴阳各归其部。故《内经》治法谓:平治权衡,去菀陈 ,开鬼门,洁净腑,宣布五阳,巨气乃平,此之谓也。每见俗工不明其道,专守下之则胀已者一法耳。虽得少宽一二日,然真气未免因泻而下脱,而邪气既不降,必复聚成胀,遂致不救,可胜叹哉,因书一二证以验之。嘉定沈氏子,年十八,患胸腹身面俱胀满,医治半月不效,诊其脉六部皆不出也。于是用紫苏桔梗之类,煎服一盏,胸有微汗,再服则身尽汗,其六部和平之脉皆出,一二日其证悉平。又一男子,三十余岁,胸腹胀大,发烦躁渴,面赤不得卧而足冷。予以其人素饮酒,必酒后入内,夺于所用,精气溢下,邪气因从之上逆,逆则阴气在上,故为 胀。其上焦之阳,因下逆之邪所迫,壅塞于上,故发烦躁,此因邪从下上而盛于上者也。于是用吴茱萸附子人参辈,以退阴逆,冰冷冻饮料之以解上焦之浮热,入咽觉胸中顿爽,少时,腹中气喘如牛吼,泄气五七次,明日其证愈矣。风寒暑湿胀,藿香正气散。七情胀,五膈宽中散、木香流气饮、沉香降气汤。或饮食所伤脾胃虚弱,以致水谷聚而不化,此寒湿郁遏而胀,香砂调中汤。大怒而胀,分心气饮。忧思过度而胀,紫苏子汤。湿热内甚,心腹胀满小便不利,大便滑泄水肿,大橘皮汤。失饥伤饱,痞闷停酸,早食暮不能食,名谷胀,大异香散。鸡矢醴,治心腹胀满,旦食不能暮食。由脾元虚弱,不能克制于水,水气上行浸渍于土,土湿不能运化水谷,气不宣流,上下痞塞,故令人中满。旦、阳气方长,谷气易消,故能食。暮、阴气方进,谷不得化,故不能食。其脉沉实滑,病名谷胀。用鸡矢白半升,以好酒一斗,渍七日,每服一盏,食后,临卧温服。脾土受湿,不能制水,水渍于肠胃,溢于皮肤漉漉有声,怔忪喘息,名水胀,大半夏汤烦躁漱水,迷忘惊狂,痛闷喘恶,虚汗厥逆小便多,大便血,名血胀人参芎归汤。有因积聚相攻,或疼或胀者,初用七气消聚散日久元气虚脾胃弱而胀者,参术健脾汤,少佐消导药。瘀蓄死血而胀,腹皮上见青紫筋,小水反利,脉芤涩妇人多有此疾,先以桃仁承气汤,势重者、抵当汤,如虚人不可下者,且以当归活血散调治。劳倦所伤,脾胃不能运化而胀者,补中益气汤加减,法见劳倦门。大病后饮食失调脾胃受伤,运化且难而生胀者,先以化滞调中汤,次以参苓白术散泻利后并过服通利药,以致脾胃太弱而胀,专以补脾为主,若泻痢未止,间用胃风汤。喘满不得卧,虚者,人参生脉散之类。实者,葶苈汤之类。胸膈满胀,一身面目尽浮,鼻塞咳逆,清涕流出,当用小青龙汤二三服,分利其经,却进消胀药。经久患泄泻,昼夜不止,乃气脱也。宜用益智子,煎浓汤服,立愈。凡腹胀小腹胀,有肾热、三焦虚寒石水肠痈女劳疸《金匮》云:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩则为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足,则手足逆冷手足逆冷,则荣卫不利,荣卫不利,则腹胀肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通身冷,阴气不通即骨寒,阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则失气,虚则遗尿,名曰气分寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则惊溏,胃气衰则身体肿少阳脉卑,少阴脉细男子小便不利,妇人经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。师曰:寸口脉沉而数,数则为出,沉则为入,出则为阳实,入则为阴结。趺阳脉微而弦,微则无胃气,弦则不得息。少阴脉沉而滑,沉则为在里,滑则为实,沉滑相搏,血结胞门,其瘕不泻,经络不通,名曰血分。问曰:病有血分、水分何也?师曰:经水前断后病水,名曰血分,此病为难治。先病水后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水其经自当下。气分谓气不通利而胀,血分谓血不通利而胀,非胀病之外,又有气分血分之病也。盖气血不通利,则水亦不通利而尿少尿少则腹中水渐积而为胀。但气分心下坚大而病发于上,血分血结胞门而病发于下。气分先病水胀后经断,血分先经断后病水胀也。刘立之云:气分之证,当以下气消膨为先,如枳壳散、木香流气饮、三和散之类是也。《金匮》方,气分心下坚大如盘边如旋杯水饮所作桂枝去芍、加麻、辛、附子汤主之。良方加味枳术汤,治气分胀满妇人血分,如夺命丹、黑神散,皆为要药。血分一证,大小产后多有之,唯产前脚肿不同,产后则皆败血所致,当于血上治之。
肠覃肠覃者,寒气客于肠外,与冲气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起, 肉乃生,其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成,如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下,此其候也。夫肠者大肠也,覃者延也。大阳以传导为事,乃肺之腑也。肺主卫,卫为气,得热则泄,得冷则凝。今寒客于大肠,故卫气不荣,有所系止而结瘕在内贴着,其延久不已,是名肠覃也。气散则清,气聚则浊,结为瘕聚,所以恶气发起, 肉乃生,小渐益大,至期而鼓,其腹如怀子之状也。此气病而血未病,故月事不断,应时而下,本非胎娠,可以此为辨矣。 露丸、木香通气散主之。
石瘕石瘕者,生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通恶血当泻不泻,以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。夫膀胱为津液之腑,气化则能出焉。今寒客于子们,则气塞而不通,血壅而不流, 以留止,结硬如石,是名石瘕也。此病先气病而后血病,故月事不来,则可宣导而下出者也。
《难经》云:任之为病,其内苦结,男子七疝,女子为瘕聚,此之谓也。非大辛之剂不能已也,可服见 丸、和血通经汤。
【诊】脉盛而紧,大坚以涩,迟而滑,皆胀也。关上脉虚则内胀。胀脉,浮大洪实者易治,沉细微弱者难治。唇偏举者,脾偏倾,脾偏倾则善满善胀。腹胀身热脉大,是逆也,如是者,不过十五日死矣。(胀或兼身热,或兼如疟状,皆不可治,累验。)
腹大胀,四末清,脱形,泄甚,是逆也,如是者,不及一时死矣。腹胀便血,其脉大时绝,是逆也。呕咳腹胀且餐泄,其脉绝,是逆也。少阴终者,面黑齿长而垢,腹胀闭,上下不通而终矣。太阴终者,腹胀闭,不得息,善噫善呕,呕则逆,逆则面赤,不逆则上下不通不通则面黑皮毛焦而终矣。
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