证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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泄泻
《金匮》下利病脉证并治:夫六腑气绝于外者,手足寒上气脚缩。五脏气绝于内者,利不禁,甚者手足不仁下利脉沉弦者下重,脉大者为未止,脉微弱数为欲自止,虽发热不死。下利手足厥冷无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者死。少阴负趺阳者,为顺也。下利,有微热而渴,脉弱者,当自愈。下利脉数微热汗出,今当自愈。设脉紧,为未解。下利脉数而渴者,当自愈,设不瘥,必清脓血,以有热也。(清,古圊字)。下利,脉反弦,发热身汗者,自愈。下利气者,当利小便下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。下利清谷,不可攻其表,汗出胀满下利脉沉而迟,其人面少赤,身微热下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病患必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。下利脉绝手足厥冷, 时脉还,手足温者生,脉不还者死。下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,后攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤下利脉迟而滑者,实也。利未欲止,急下之,宜大承气汤下利脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤
下利已瘥,至年月日时复发者,以病不尽故也。当下之大承气汤。(以上数承气汤,本虚者当别议。)
下利谵语者,有燥矢故也。小承气汤主之。下利便脓血者,桃花汤主之。热利下重者,白头翁汤主之。
下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。下利清谷,里寒外热汗出而厥者,通脉四逆汤主之。下利腹痛紫参汤主之。干呕下利黄芩汤主之。上此下利一章,后世名医诸书,皆以为法。古之所谓下利,即今之所谓泄泻也。内有治伤寒数方,仲景用治杂病,今全录之,使后人知云治伤寒有法,治杂病有方者非也。伤寒杂病同一法矣。
丹溪云:有湿、有气虚、火、痰、食积。戴复庵云:泻水腹不痛者,湿也。饮食入胃,辄后之,完谷不化者,气虚也。腹痛泻水肠鸣,痛一阵泻一阵者,火也。
或泻或不泻,或多或少者,痰也。腹痛甚而泻,泻后痛减者,食积也。湿多成五泄。戴云:餐泄者,水谷不化而完出,湿兼风也。溏泄者,渐下污积粘垢,湿兼热也。 泄者,所下澄彻清冷,小便清白,湿兼寒也。濡泄者,体重软弱,泄下多水,湿自甚也。滑泄者,久下不能禁固,湿胜气脱也。湿泻脉濡细,乃太阴经脾土受湿,泄水虚滑,身重微满,不知谷味,口不渴,久雨泉溢河溢,或运气湿土司令之时,多有此疾。宜除湿汤吞戊己丸,佐以胃苓汤,重者术附汤。东垣云:予病脾胃久衰,视听半失,此阴盛乘阳,加之气短精神不足,此由弦脉令虚,多言之过也。皆阳气衰弱不得舒伸,伏匿于阴中耳。癸卯岁六七月间,淫雨阴寒,逾月不止,时人多病泄利一日予体重肢节疼痛大便泄并下者三,而小便闭塞。思其治法,按《内经》标本论,大小不利,无问标本,先利小便。又云:在下者引而竭之,亦是先利小便也。又云:诸泄利小便不利,先分利之。又云:治湿不利小便,非其治也。
皆言当利小便,必用淡味渗泄之剂以利之,是其法也。噫,圣人之法,虽布在方策,其不尽者,可以意求耳。今客邪寒湿之淫,从外而入里,以暴加之,若从已上法度,用淡渗之剂以除之,病虽即已,是降之又降,是复益其阴,而重竭其阳,则阳气愈削而精神愈短矣。是阴重强、阳重衰,反助其邪之谓也。故必用升阳风药即瘥,以羌活独活柴胡升麻各一钱,防风根半钱,炙甘草半钱,同 咀,水二钟煎至一盏,去渣稍热服。大法云:湿寒之胜,助风以平之。又曰:下者举之,得阳气升腾而去矣。又法云:客者除之,是因曲而为之直也。夫圣人之法,可以类推,举一而知百者也。若不达升降浮沉之理,而一概施治,其愈者幸也。湿兼寒泻《内经》曰:湿胜则濡泄。《甲乙经》云:寒气客于下焦,传为濡泄。夫脾者,五脏之至阴,其性恶寒湿。今寒湿之气内客于脾,故不能裨助胃气腐熟水谷,致清浊不分,水入肠间,虚莫能制,故洞泄如水,随气而下,谓之濡泄。法当除湿利小便也,治之以对金饮子。湿兼热泻益元散、参萸丸。湿兼风,见餐泄条。寒泻脉沉细或弦迟,身冷口不渴小便清白,或腹中绵绵作疼,宜理中汤、附子温中汤、浆水散。暴泄如水,周身汗出,一身尽冷,脉沉而弱,气少而不能语,甚者加吐,此谓紧病,宜以浆水散治之。若太阳经伤动,传太阴下利,为 溏,大肠不能禁固,卒然而下,中有硬物,欲起而又下,欲了而又不了,小便多清,此寒也,宜温之。
春夏桂枝汤,秋冬白术汤。理中汤治泄泻,加橘红茯苓各一两,名补中汤。若溏泄不已者,于补中汤内加附子一两,不喜饮食水谷不化者,再加砂仁一两,共成八味。仲景云:下利不止医以理中与之利益甚。理中者,理中焦。此利在下焦赤石脂禹余粮汤主之。用此加法则能理下焦矣。戴云:寒泻寒气在腹,攻刺作痛,洞下清水,腹内雷鸣,米饮不化者,理中汤,或附子补中汤,吞大已寒丸,或附子桂香丸。畏食者,八味丸。元是冷泻,因泻而烦躁引饮,转饮转泻者,参附汤、连理汤。
寒泻服上药未效,宜木香汤,或姜附汤、六柱汤,吞震灵丹、养气丹。手足厥逆者,兼进朱砂丹
药食方入口而即下者,名曰直肠,难治。如泻已愈,而精神未复旧者,宜十补饮。寒泻腹中大疼,服前药外,兼进乳豆丸。服诸热药以温中,并不见效,登圊不迭,秽物随出,此属下焦。宜桃花丸二五粒,诃梨勒丸以涩之。按戴方多过于亢热,用者审之。热泻脉数疾或洪大,口干燥,身多动,音声响亮,暴注下迫,益元散加芩、连、灯心淡竹叶之属。泄而身热小便不利,口渴者,益元、五苓。
若火多,四苓加木通黄芩泄而困倦不便者,及脉数虚热者,宜参、术、滑石、苓、通。泄而脉滑坚者,实热。宜大承气汤。戴云:热泻,粪色赤黄,弹响作疼,粪门焦痛,粪出谷道,犹如汤热,烦渴小便不利,宜五苓散香连丸。凡泻津液既去,口必渴,小便多是赤涩,未可便作热论,的知热泻,方用冷剂。不然,勿妄投以致增剧。玉龙丸,治一切伏暑泄泻神效。理中汤加茯苓黄连,名连理汤,用之多有奇功。且如今当暑月,若的知暑泻,自合用暑药,的知冷泻,自合用热药,中间有一等盛暑,又复内伤生冷,非连理汤不可。下泄无度,泄后却弹过响,肛门热,小便赤涩,心下烦渴,且又喜冷,此药为宜。若元是暑泻,经久下元虚甚,日夜频并,暑毒之势已,然而泻不已,复用暑药,则决不能取效,便用姜附辈,又似难施,疑似之间,尤宜用此。气泻,肠鸣气走,胸膈痞闷,腹急而痛,泻则腹下稍可,须臾又急,亦有腹急气塞而不通者,此由中脘停滞,气不流转,水谷不分所致。戴法用大七香丸,入米煎服。久而不愈者,五膈宽中散吞震灵丹,仍佐以米饮调香附末。调气散。《金匮》诃梨勒散,治气利。气虚泻,用四君子汤加曲、柏、升、柴,吞二神加木香丸。积滞泄泻,腹必耕痛方泄者是也。或肚腹满,按之坚者亦是也。受病浅者,宜神曲之类消导之。病深而顽者,必用进退承气之类,下之方安。伤食泻,因饮食过多,脾胃之气不足以运化而泻。其人必噫气如败卵臭,宜治中汤加砂仁半钱,曲 枳术丸。或七香丸、红丸子杂服。食积腹疼而泻,不可遽用治中 住,宜先用消导推荡之药。或因食一物过伤而泻,后复食之即泻者,以脾为所伤未复而然,宜大建脾汤,(寒者可用。)仍烧所伤之物,存性为末,三五钱重,调服。因食冷物停滞伤脾,脾气不暖,所食之物,不能消化,泻出而食物如故,宜治中汤加干葛,吞酒煮黄连丸。有脾气久虚,不受饮食者,食毕即肠鸣腹急,尽下所食之物方快,不食则无事,俗名录食泻经年累月,宜快脾丸。因伤于酒,每晨起必泻者,宜理中汤加干葛,吞酒煮黄连丸。或葛花解酲汤吞之。因伤面而泻者,养胃汤加莱菔子炒研一钱,痛者更加木香五分,泻甚者去藿香,加炮姜如其数。痰泻,二陈汤海石青黛黄芩神曲姜汁竹沥为丸。每服三五十丸。少者必用吐法,吐之方愈。一男子夜数如厕,或教以生姜一两,碎之,半夏洗,与大枣各三十枚,水一升,瓷瓶中慢火烧为熟水,时时呷之,数日便已。每日五更即泄泻,有酒积、有寒积、有食积、有肾虚,俗呼脾肾泄。有人每早须大泻一行,或腹痛,或不腹痛,空心服热药亦无效。有人教以夜食前,又进热药一服遂安,后如此常服愈。盖暖药虽平旦服之,至夜力已尽,无以敌一夜阴气之故也。有人每五更将天明时必溏利一次,有人云此名肾泄,服五味子散顿愈。有人久泄,早必泄一二行,泄后便轻快,脉滑而少弱,先与浓朴和中丸五十丸,大下之后,以白术为君,枳壳半夏茯苓为臣,浓朴、炙甘草、芩、连、川芎滑石为佐,吴茱萸十余粒为使,生姜煎服,十余帖而愈。戴云:有每日五更初洞泻,服止泻药并无效,米饮下五味丸,或专以北五味煎饮。虽节省饮食,大段忌口,但得日间上半夜无事,近五更其泻复作。
此病在肾分。水饮下二神丸及椒朴丸,或平胃散小茴香丸。二神丸合五味子散,名为四神丸,治泻尤妙。小便不利而泄,若津液偏渗于大肠大便泻而小便少者,用胃苓散分利之。若阴阳已分而小便短少,此脾肺气虚不能生水也,宜补中益气汤加麦门、五味。阴火上炎而小便赤少,此肺气受伤不能生水也,用六味地黄丸加麦门、五味。肾经阴虚,阳无所生,而小便短少者,用滋肾丸、肾气丸。肾经阳虚,阴无所化,而小便短少者,用益气汤、六味丸。若误用渗泄分利,复伤阳气,阴无所生,而小便益不利,则肿胀之证作而疾危矣。凡大便泄,服理中汤,小便不利,大便反泄,不知气化之过。
本肺不传化,以纯热之药治之,是以转泄,少服则不止,多服则愈热,所以不分。若以青皮陈皮之类治之则可。经云:膀胱者,州都之官,津液脏焉,气化则能出矣。泄而口渴引饮,此为津液内亡,用钱氏白术散,或补中益气汤。肾水不足之人患泄,或过服分利之剂而渴者,加减八味丸。失治,必变小便不利,水肿胀满等危证矣。水渍入胃,名为溢饮滑泄,渴能饮水,水下复泄,泄而大渴,此无药证,当灸大 。(在第一椎下陷中。)滑泻,东垣云:中焦气弱,脾胃寒冷大便滑泄腹中雷鸣,或因误下,末传寒中,复遇时寒,四肢厥逆,心胃绞痛冷汗不止,此肾之脾胃虚也。沉香温胃丸治之。薛氏曰:前证若脾胃虚寒下陷者,用补中益气汤,加木香肉豆蔻补骨脂。若脾气虚寒不禁者,用六君子汤,加炮姜肉桂。若命门火衰脾土虚寒者,用八味丸。若脾肾气血俱虚者,用十全大补汤四神丸。若大便滑利,小便闭涩,或肢体渐肿,喘嗽唾痰,为脾肾气血俱虚。宜用十全大补汤四神丸。若大便滑利,小便闭涩,或肢体渐肿,喘嗽唾痰,为脾胃亏损,宜《金匮》加减肾气丸《保命集》云:虚滑久而不止者,多传变为利,太阴传少阴是为鬼邪,先以浓朴枳实汤,防其传变。按此法实者用之,虚者不若四神丸实肾之为得也。收涩之剂,固肠丸、诃子散,皆治热滑。扶脾丸桃花丸、诃子丸、赤石脂禹余粮汤,皆治寒滑。泻已愈,至明年此月日时复发者,有积故也。脾主信,故至期复发。热积,大承气汤寒积、感应丸。虚者,以保和丸三棱蓬术之属投之。赵以德云:昔闻先生言泄泻之病,其类多端,得于六淫五邪、饮食所伤之外,复有杂合之邪,似难执法而治,乃见先生治气暴脱而虚,顿泻,不知人,口眼俱闭,呼吸微甚,殆欲绝者,急灸气海,饮人参膏十余斤而愈。治阴虚而肾不能司禁固之权者,峻补其肾。治积痰在肺,致其所合大肠之气不固者,涌出上焦之痰,则肺气下降,而大肠之虚自复矣。治忧思太过,脾气结而不能升举,陷入下焦成泄泻者,开其郁结,补其脾胃,使谷气升发也。凡此之类,不可枚举。因问先生治病何其神也,先生曰无他,圆机活法,具在《内经》,熟之自得矣。
飧泄水谷不化而完出是也,《史记·仓公传》 风即此。经云:清气在下,则生餐泄。又曰:久风入中,则为肠风餐泄。夫脾胃土也,气冲和以化为事,今清气下降而不升,则风邪久而干胃,是木贼土也,故冲和之气不能化而令物完出,谓之餐泄。或饮食太过,肠胃所伤,亦致米谷不化,此俗呼水谷利也。法当下者举之而消克之也,以加减木香散主之。东垣云:清气在下者,乃人之脾胃气衰,不能升发阳气,故用升麻柴胡,助甘辛之味,以引元气之升,不令下陷为餐泄也。又云:凡泄则水谷不化,谓之餐泄。是清气在下,乃胃气不升,上古圣人皆以升浮药扶持胃气,一服而愈,知病在中焦脾胃也。《脉诀》曰:湿多成五泄。湿者,胃之别名也。病本在胃,真气弱。真气者,谷气也。不能克化饮食,乃湿盛故也。以此论之,正以脾胃之弱故也。初病夺食,或绝不食一二日,使胃气日胜,泄不作也。今已成大泄矣,经云:治湿不利小便,非其治也。
又云:下焦如渎。又云:在下者引而竭之。惟此证不宜。此论其病得之于胃气下流,清气不升,阳道不行,宜升宜举,不宜利小便。《灵枢》云:头有疾,取之足,谓阳病在阴也。足有疾,取之上,谓阴病在阳也。中有疾,旁取之。旁者,少阳甲胆是也。中者、脾胃也。脾胃有疾,取之足少阳。甲胆者,甲风是也,东方春也。胃中谷气者,便是风化也。作一体而认,故曰胃中湿胜而成泄泻,宜助甲胆风胜以克之,又是升阳清气上行之法也。又一说,中焦元气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣,亦缘胃气不升,故令甲气上行。又云:风胜湿也。大抵此证,本胃气弱,不能化食,夺食则一日而可止。夫夺食之理,为胃弱不能克化,食则为泄,如食不下何以作泄,更当以药滋养元气令和,候泄止渐与食,胃胜则安矣。若食不化者,于升阳风药内加炒曲同煎。兼食入顿至心头者,胃之上口也,必口沃沫,或食入反出,皆胃土停寒,其右手关脉中弦,按之洪缓,是风热湿相合,谷气不行,清气不升,为弦脉之寒所隔,故不下也。曲之热亦能去之。若反胃者,更加半夏生姜,入于风药内同煎。夺食少食,欲使胃气强盛也。若药剂大则胃不胜药,泄亦不止,当渐渐与之。今病既久,已至衰弱,当以常法治之,不可多服饵也。人之肉,如地之土,岂可人而无肉,故肉消尽则死矣。消瘦之人,有必死者八,《内经》有七,《外经》有一。又病肌肉去尽,勿治之,天命也。如肌肉不至瘦尽,当急疗之,宜先夺食而益胃气,便与升阳。先助真气,次用风药胜湿,以助升腾之气,病可已矣。余皆勿论,此治之上法也。(治用升阳除湿汤之类是也。)春伤于风,夏生餐泄,木在时为春,在人为肝,在天为风。风者、无形之清气也,当春之时,发为温令,反为寒折,是三春之月行三冬之令也,以是知水为太过矣。水既太过,金肃愈严,是所胜者乘之而妄行也。所胜者乘之,则木虚明矣。故经曰:从后来者为虚邪。
木气既虚,火令不及,是所生者受病也,故所不胜者侮之,是以土来木之分,变而为餐泄也。故经曰清气在下,则生餐泄。以其湿令当权,故餐泄之候,发之于夏也。若当春之时,木不发生,温令未显,止行冬令,是谓伤卫,以其阳气不出地之外也,当以麻黄汤发之。麻黄味苦,味之薄者,乃阴中之阳也。故从水中补木而泻水,发出津液为汗也。若春木既生,温令已显,阳气出于地之上,寒再至而复折之,当以轻发之,谓已得少阳之气,不必用麻黄也。春伤于风,夏生餐泄,所以病发于夏者,以木绝于夏,而土旺于长夏,湿本有下行之体,故餐泄于夏也。不病于春者,以其春时风虽有伤,木实当权,故餐泄不病于木之时,而发于湿之分也。经曰:至而不至,是为不及,所胜妄行,所不胜者搏之,所生者受病,此之谓也。仲景法,下利清谷,里寒外热汗出而厥者,通脉四逆汤主之。河间法,餐泄,风冷入中,泄利不止脉虚而细,日夜数行,口干腹痛不已,白术汤主之。东垣云:泄利餐泄,身热脉弦腹痛而渴,及头痛微汗,宜防风芍药汤。东垣所云:内动之风也。经云:春伤于风,夏生餐泄。又云:久风为餐泄。又云:虚邪之中人也,始于皮肤,留而不去,传舍于络脉;留而不去,传舍于经;留而不去,传舍于输;留而不去,传舍于伏冲之脉;留而不去,传舍于肠胃。在肠胃之时,贲响腹胀,多寒则肠鸣餐泄,食不化,则非内动之风也。洁古云:大渴引饮,多致水谷一时下者,宜灸大椎三五壮,或用车前子雷丸白术茯苓五苓散等药渗之。又如久风为餐泄者,则不饮水而谷完出,治法当以宣风散导之,后服苍术防风汤。餐泄以风为根,风非汗不出。有病此者,腹中雷鸣,泄注水谷不分小便涩滞,皆以脾胃虚寒故耳,服豆蔻乌梅粟壳干姜附子,曾无一效,中脘脐下灸已数千,燥热转甚,津液涸竭,瘦削无力,饮食减少。延予视之,予以应象论曰,热气在下,水谷不分,化生餐泄,寒气在上,则生 胀,而气不散何也,阴静而阳动故也。诊其脉两手皆浮大而长,身表微热,用桂枝麻黄汤,以姜枣煎。大剂连进三服,汗出终日,至旦而愈。次以胃风汤和其脏腑,调养阴阳,食进而愈。经云:脾虚腹满肠鸣,泄食不化。又云:餐泄取三阴。三阴者,太阴也。宜补中益气汤,以白芍药代当归主之。又云:肾脏志,志有余,腹胀餐泄,泻然筋血。又云:肝足厥阴之脉,所生病者,胸满呕逆,餐泄,视盛、虚、寒、热、陷下施法。此皆内因无风者也。
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