名老中医朱南孙经验集
简 介:朱南孙,江南通人氏,出身于沪上著名的中医妇科世家,现任上海中医药大学附属岳阳医院教授、主任医师,上海市中医妇科医疗协作中心主任。1991年被定为全国500名老中医之一,1995年获上海市名中医称号,是一位享誉全国的中医妇科名家。
作者:朱南孙
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医论医话
一、论“从”、“合”、“守”、“变”
吾从事妇科临床50年,体会到女子疾患多隐微深奥,变化难测。以运动学纵观妇女一生是一个动与静相对平衡的矛盾运动的进程,如经水盈亏满溢,周而复始;十月怀胎,一朝分娩;产褥哺乳,经水暂闭。动静平衡体现在妇女每个生理阶段和每月、每日的生理变化之中,阴阳乃变化之根据,属抽象概念,而动静则是具体表现。动静平衡协调则健康,动静失衡则必致疾病。
治病原则须根据《内经》“所胜平之,虚者补之,实者泻之,不虚不实,以经取之”及“谨察阴阳所在而调之,以平为期……。”此曰“平”、曰“调”,即审其动静之偏向而使之恢复平衡之常态。
刘完素《伤寒直格·泛论》也谓:“凡治病之道,以调六气阴阳,使无偏倾,各守其常,平和而已。”纠动静失衡之大法有:动之疾制之以静药,静之疾通之以动药,动静不匀者,通涩并用而调之,更有动之疾复用动药,静之疾再用静药以疗之者。临床运用上分“从”、“合”、“守”、“变”四方面掌握。
“从”者,反治也,寒因寒用,热因热用,通因通用,塞因塞用属此。如经少、经愆、乳少、经闭,证似静闭,理应以动药通之,然审证系精血不足,元气衰惫者当充养精血,以静待动,“血枯则润以养之”,亦即以静法治静证;又如崩漏、带下,证如动泄,似应以静药止之、涩之,然究其因,确属瘀阻、湿蕴、症结使然,当化瘀、利湿、消症,且祛邪务尽,所谓“澄其源,则流自洁”,此即以动法治动证也。如治钟某经漏,患者经漏年余,日日不断,小腹隐痛,先后进服健脾益肾、补气固摄、清热凉血、养阴摄冲等方未瘥。淋漓日久气血两虚,渐现口干,夜寐不安,瘀下色黑如胶液。脉微细,舌红、苔黄腻少津液。详询病由,13岁初潮,经汛始调。15岁时临经游泳,经淋半月方净,此后每转量少淋漓。21岁分配工作为看守仓库,阴暗不见阳光,下半身发冷,经水绵绵不净。审本证由寒湿引起,下焦虚寒,经血凝结不畅,瘀血不去,新血难生,乃拟活血化瘀,以动攻动。投以丹参12克、丹皮9克、赤芍12克、刘寄奴12克、焦楂炭12克、蒲黄(包)12克、炒五灵脂(包)12克、益母草12克、仙鹤草15克、炮姜6克。5剂后经量增多,瘀块骤下,漏下即止。继以调补冲任,以复周期。
“合”者,病有夹杂,动静失匀,虚实寒热兼见,制其动则静益凝,补其虚则实更壅。清·石芾通《医原》谓:“病纯者药纯,病杂者药杂。有病虽杂而出于一源,则立方要有专主;有病虽纯而夹以他病,则立方要有变通”。故临证需寒热兼调,七补三消,通涩并举,药应兼用。吾喜用药对组方,如仙鹤草配益母草,通涩并用,有调治月经周期不准之功用;熟军炭配炮姜炭,寒热兼调,一走一守,治崩漏经久不止莪术合白术、消补相伍,治脾虚痰凝经闭积聚;血竭协三七化瘀止痛止血,疗症瘕积聚疼痛出血之证,用之得当,得心应手。如治李某痛经一案,患者16岁月经初潮,经事尚调。19岁下乡务农,经常临经涉水,乃至痛经。婚后年余痛加剧,经血夹有瘀块,伴肛门坠胀欲临圊感。妇检:前位子宫,正常大小,活动,质偏硬,后穹窿可触及一黄豆大小之结节、触痛,两侧附件阴性。辨证属肝郁气滞,热瘀交阻,病程历久,肾阴亏损。治拟疏肝解郁祛瘀生新。药用蒲黄12克、五灵脂12克、楂肉9克、青皮6克、柴玄胡(各)6克、仙鹤草12克、益母草12克、炮姜炭4
5克、熟军炭4
5克、三七粉(吞)1
5克、血竭粉(吞)1
5克。
经前10天左右服至经转,药后经行量减,腹痛亦轻,5天即净。次月如法照服,3个月后受孕。
“守”者,意即辨证既确,用药须坚定果断,乃对病程较长、症情复杂之慢性病而论。清·喻昌《医门法律》谓:“新病可急治,久病宜缓调。”明·薛《薛文清公文集》也谓:“用药勿责近功。”如血海枯竭之虚型闭经,宜以静治静,证不变,守法守方,待精血充盈,经遂自通。如治钱某闭经一案,患者经水16岁初潮,每2~3月一转,经量甚少。近数年需用人工周期疗法方行,伴头晕神疲,腰膝酸楚面色无华毛发稀少。脉微细,舌胖质淡红、尖有刺、苔薄腻。现经水半载未行。辨证为肝肾不足,气血两虚。治拟益肾养肝,充养冲任。药用当归12克、赤白芍(各)9克、熟地12克、川芎
5克、党参9克、莪白术(各)9克、川断12克、桂枝6克、鸡血藤12克、仙灵脾12克、河车大造丸9克(吞)。上药共服14剂,精力渐充,小腹微胀,阴中带下,肾气已动,冲任得润,再因势利导,宗原方增进,投以当归15克、丹参15克、赤芍12克、鸡血藤15克、川芎6克、莪白术(各)9克、川牛膝12克、川断12克、泽兰12克、益母草15克。服至第五剂时经转、量中色红,略有腰酸腹痛,5天经净后继用滋养肝肾,填冲调经,先后调治年余,经水40~50天一周期,经量中等、精力亦充,头晕腰酸皆瘥。
“变”者,即治法视证情转变,用药须根据疾病的不同阶段,灵活应用。宋·史堪《史载之方》谓:“喜为医者,临事制宜,随机应变,审当轻重。”清·石寿棠《温病合编》亦曰:“对证施治,因时变通。”如不孕症,证情多复杂,年轻者常伴盆腔炎,输卵管受损,缠绵不愈。临证应先治病为主,然后调经,经调后助孕。调经之法又分经前、经间、经期、经后之别,分期调治,以收事半功倍之效。又如治实证痰湿阻络型闭经,首当化痰疏络,以动解凝,待湿化痰除,地道得通,而经转量每涩少。盖邪既已去,正必受损,气血虚亏,当转为调补气血,以静待动,而济其源,则经自调。如治谈某闭经一案,患者14岁初潮后,周期惯常落后、量少,渐至闭经,已8个月未转。体胖(体重69千克),神疲嗜睡,头眩,痰多纳呆腰酸带下,全身肌肉胀痛皮肤瘙痒,下肢大腿内侧及腋下有紫纹。脉沉细,苔白腻。辨其为脾阳不足,体丰湿盛,湿碍脾运,则上泛为痰,下注为带。治先解凝制静,以涤痰汤加减。药用制南星6克、半夏6克、陈皮6克、菖蒲9克、制香附9克、丹皮9克、赤芍9克、川柏6克。服药12剂后精神略振,并有小腹酸胀感,乃因势利导,改以当归15克、丹参15克、川芎
5克、鸡血藤12克、马鞭草12克、鬼箭羽12克、威灵仙12克、仙灵脾12克、川牛膝12克,养血活血,除湿通络。10余剂后,果使经转,但量甚少。如此按月调治约七八个月,痰湿渐化,体重亦减,下肢发胀及皮肤瘙痒消失。以后经水虽不准时,但能自转。惟仍感神疲嗜睡,纳呆便溏。患者体丰湿盛,脾肾阳虚,气血滋生乏源,所以平时宜温脾益肾,调补气血,以静待动,用参苓白术汤加肉桂鹿角片、巴戟、仙灵脾;行经期间以四物汤合通瘀煎,养血血通瘀。以后经量逐渐增多,如此动静结合,先攻后补,而收全功。
二、络道阻塞 勿忘补气
朱丹溪曰:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫,一系在下,上有两歧,中分为二,形如合钵,一达于左,一达于右。”“一系”指宫颈,“二歧”指由胞宫分出的两根输卵管,左右各一,这是精卵结合的通道,助胞宫以成孕。输卵管阻塞性不孕约占不孕症的30~35%,治疗颇为棘手,现多以活血通络法治疗为主,伴有炎症者,兼以清热解毒化湿法治之。朱氏认为,络道阻塞或不畅,血瘀气滞者有之,湿热蕴结者亦有之,气虚鼓动无力者亦非少见。前二者需疏通清利,而后者则宜以补气法治之。《内经》曰:“气主煦之,血主濡之。”《难经》曰:“气者,人之根本也。”气血充沛,五脏安和,经脉通畅,冲任充盛,经孕如常;气血虚衰,则冲任衰少,胎孕难成。
现代医学证实,输卵管的正常、有规律的蠕动是精、卵运行结合成孕的必要条件,气虚则胞络蠕动乏力,造成不畅,甚则阻塞不通。此类病人基础体温每每爬行上升或波动,症见神疲乏力腰膝酸软舌淡嫩、苔薄白脉沉细软。朱氏谓,中西医应取长补短,临证勿囿西医病名,络道阻塞不畅这一局部病变常是整个病机的反映,临床总以辨证为要。
例:杨某,34岁,初诊1990年7月6日。结婚三年未孕,腹腔镜检查:双侧输卵管通而不畅。测基础体温有双相,但呈爬行上升。自感神疲嗜卧,腰脊酸软,性欲淡漠,大便时溏。舌淡红、苔薄白、边有瘀斑脉细软。证属脾肾不足气血两虚,予健脾益肾、补气养血之法,药用参芪四物汤川断桑枝桑寄生狗脊菟丝子、覆盆子怀山药等,排卵期酌加石楠叶、仙灵脾、巴戟便溏焦白术、芡实、补骨脂等。调治半年,精力充,大便实。1991年2月1日复诊,经水过期10日未转,尿HCG阳性,继以健脾益肾,养血安胎,当年得子。
三、经行乳胀 非独肝郁
厥阴肝经上膈,布胸胁,绕乳头而行;足阳明胃经起于鼻翼两侧,从缺盆部直行之脉经乳中直至足背上,故古人有“乳头属肝,乳房属胃”之说。肝之性最急,宜顺而不宜逆,顺则气安,逆则气动。恚怒忧思抑郁则伤肝,疏泄失常,乳络阻滞不畅。经前阴血聚于下,冲脉气盛,循经上逆,发为经前乳胀日久成结成核,故世人惯以疏肝解郁法统之。朱氏认为女子以血为用,经孕产乳、数耗阴血,“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,肾水者藏阴之根本也。肾之经脉起于涌泉,“由内廉而上,在太阴经之后行入乳内,傍近膻中。”肾水亏乏,水不涵木,肝木失荣则成郁或逆,发为经前乳胀,甚者接近排卵期已胀痛难忍。遇此若一味疏肝,则阴血更虚,乳胀愈甚,非滋肾平肝不能治。朱氏常用生熟地女贞子旱莲草桑椹子、玄参、沙参等滋养肾阴;淡芩、青蒿、钩藤、夏枯草川楝子等清解肝热,少佐代代花绿梅花柴胡疏肝郁,路路通王不留行通络止痛,更年期经前乳胀者喜加紫草、生牡蛎白花蛇舌草,效果尤佳。
例:张某,45岁,1991年4月22日初诊。近一年经间乳房胀痛经前尤甚,不敢触衣,经行自缓,经期延长,经量偏多,烦热口燥,神疲膝软。末次月经4月2日,9天方净,时值经间,诸症蜂起,触之乳房胀硬。舌暗红、苔薄腻少津,脉细滑带数。证属时届更年,肾虚肝旺,冲任气滞,乳络失和。治拟滋肾平肝,疏冲和络。予女贞子旱莲草桑椹子生地、玄参、青蒿夏枯草、紫草、生牡蛎白花蛇舌草川楝子等,服药10余剂,5月19日经汛延期而至,乳胀大减,烦热悉消,经量适中,6天净。再继以滋肾平肝调治2个月,经前乳胀未发。
四、止血四法 通涩清养
血乃身之本,循行脉中,周流不息,调和五脏、洒陈六腑,滋养神气,濡润筋骨。女子经孕产乳皆以血为用,虽有经期产后出血(经血、恶露),但有正常的期、量,反之为病态。出血乃妇科一大症,如崩漏、月经过多、经行吐衄、经间期出血胎漏以及恶露不绝等,其中以崩漏最为常见。《医部全录》谓:“妇人崩漏,最为大病。”朱氏精于辨证,用药简捷,止血颇具章法。归纳为通、涩、清、养四法。
(一)通———祛瘀止血引血归经通者,通因通用也。因瘀血阻络,血不循经而致崩漏乃临床所常见,其因不一:或肝气郁结气滞血瘀;或郁久化热血热煎熬成瘀;或经期感寒饮冷,寒凝血滞;或产后残瘀未尽,新血不得归经;或气虚运血无力,留滞成瘀;也有因血室未闭,误犯房事,热瘀交结。由瘀致崩漏,必先祛瘀,瘀散脉通,出血自止。朱氏常用祛瘀止血蒲黄炭、熟军炭、山楂炭、花蕊石牛角腮茜草三七末,以及仙鹤草合益母草,中成药震灵丹。朱氏谓血瘀气滞、气虚、阳虚血寒、外伤脉络以及与寒、热、湿、痰等邪气夹杂之别,故运用祛瘀止血药需酌情与理气清热温经散寒益气养血滋补肝肾等法相结合。妊娠胎漏下血,前人忌用活血化瘀之品,朱氏认为血贵濡润宣通,安胎之方佐以活血化瘀之品可以促进血供,达到养血活血安胎之效,孕前有子宫内膜异位症、盆腔炎经常腹痛者尤宜。有些久漏病人常伴全身乏力,懒言少气腰膝酸软,乍见一派虚象,万不可见虚误补,须注意有虚中夹瘀之证,所谓“久漏必有瘀”,往往瘀血排除,流血即止,所伴症状亦随之减轻。
(二)涩———止血塞流,勿忘澄源涩者,收敛固涩止血塞流。前人止崩有“塞流、澄源、复旧”三法。朱氏主张三法需密切配合。出血是一症状表现,其因有寒热虚实之别,故止涩塞流应与澄源并举。若不审病源盲目止涩,往往塞而不止,即使暂时止住,也易复发。如傅山谓:“世人一见血崩,往往用止涩之品,虽亦能取效于一时,但不用补阴之药,则虚火易于冲击,恐随止随发,以致终年累月不能痊愈者有之。”临床选择具有双相调节或双重作用的止血药组方,如活血止血药,已见前;凉血止血药:生地炭、旱莲草鹿衔草藕节益气止血药:焦潞党、焦白术、炒怀山药、芡莲须补血止血药:地黄炭、蒲黄阿胶固肾止血药:炒杜仲、炒川断桑螵蛸旱莲草、 麻根、覆盆子山萸肉五倍子温经止血药:炮姜艾叶赤石脂等。
(三)清———清热凉血,血静则宁妇女“崩症热多寒少”,热有实热虚热之分。其因有过食辛辣;有风热外袭、热入血室;有郁怒伤肝,肝火内炽、热迫血行;有非时行房,热瘀交阻;也有时届更年,阴血虚损,肝旺肾虚
血“静则归经,热则妄作”,欲使血止,务使热清,热清血自宁。血热出血,势急色红,烦热口渴不欲饮、舌深红苔薄少津,脉弦数;而阴虚出血,多见舌暗红,脉细弦数。实热出血,朱氏常用生地大小蓟地榆侧柏叶椿根皮、炒丹皮白头翁玉米须、贯众炭等;若经行吐衄,多选用白茅根藕节炒山栀盆腔炎之热瘀交结经淋腹痛者,需加清热解毒活血化瘀药,如蒲公英紫花地丁败酱草、红藤、柴胡玄胡川楝子熟军炭之类。阴虚出血,常用二至丸、 麻根、桑螵蛸、龟衔胶、鹿衔草生地炭等,注重在补阴之中行止崩之法,桑椹子山萸肉枸杞子、麦冬均可选用,俾肝肾阴血充足,血无热迫,则宁静如常。
(四)养———扶正固本,复旧善后养者,一为扶正补虚止血,一为复旧善后防复发。宋·陈自明《新编妇人良方补遗大全》曰:“妇人崩中者,由脏腑伤损,冲脉任脉血气俱虚故也。”五脏之中,“脾健则统血,肝平则纳血,肾足则固血。”冲为血海,任主胞宫,若冲任受损,则经血失约。肝肾乃冲任之本,肝主疏泄而司血海,肾主胞宫而藏精气,精血同源,肝肾一体,故前人谓“补肝肾即补冲任”。脏腑经脉虚损多由禀赋不充,后天失养,劳伤过度,将息失宜;或由郁怒惊恐,损及脏腑而致冲任不固崩漏不止脾虚失统,治以健脾摄血;肾阳虚衰精血不固,治以温肾固冲;肾阴不足肝火偏亢,治以滋肾平肝、固摄冲任。心主血,“心和则血生”,崩漏出血病人情绪极易紧张,心神不安,血海难宁。《医部全录》曰崩漏“治当大补气血之药,奉养脾胃,微加镇坠心火之药,治其心,补阴泻阳,经自止。”朱氏遇此多选用远志、朱茯苓酸枣仁淮小麦合欢皮、首乌藤之类养心疏肝安神,疗效颇显。
崩漏日久,气血耗伤,脏腑虚损,故需复旧善后,既恢复脏腑气血功能,又防止复发。如《叶氏竹林女科》所说:“如不端本,则散失之阳,无以自持。”《丹溪心法附余》也谓:“若只澄其源而不复其旧,则孤子之阳无以立。”朱氏认为复旧善后需注意几点:①纯虚无邪则补益兼以固涩之品,治以脾肾,可用八珍汤归脾汤左归丸右归丸等方;②本虚兼有宿疾,如子宫内膜异位症、子宫肌瘤,治宜补虚兼以祛瘀清热软坚消瘤;③青春期、生育期妇女崩漏之复旧,要促排卵,调周期,而更年期妇女则需促其绝经;④慎房事、勿劳作、怡情志。
(五)四法兼备,知常达变通、涩、清、养是朱氏常用的止血四法,由于崩漏出血病入症情复杂,临证实践中四法多兼而用之。

通涩兼施(祛瘀止血法):单通恐经行量多或伤及肾气,单涩(止)惧留瘀之弊,故寓通于涩。朱氏常取药如仙鹤草配益母草熟军炭合炮姜炭、川牛膝川断,以及具有通涩双相作用的药物楂炭茜草花蕊石海螵蛸、三七末等组方。通涩比例视情而定,或以通为主,辅以止涩;或以涩为主,佐以活血。

清通兼顾(清热化瘀法):宜于热瘀交结之经淋崩中伴腹痛,常见于经期产后误犯房事、人流或放环后感染、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎等症。朱氏多用蒲公英紫花地丁败酱草、红藤、蒲黄赤芍柴胡玄胡川楝子茜草楂炭刘寄奴等药。

清养并举(清肝益肾法):宜于素体阴虚内热或出血日久阴血耗伤,虚热内生,迫血妄行者,滋水涵木,相辅相成。朱氏常用生地、白芍、淡芩或青蒿地榆侧柏叶椿根皮、女贞子桑椹子枸杞子、旱莲草;心火盛加川连、莲芯、炒山栀、朱灯芯、远志等;更年期加紫草、白花蛇舌草夏枯草生牡蛎等。

涩养并重(益气止血、益肾固冲法):张从正曰:“邪未去而不言补,补之则适足资寇。”涩养之法宜于瘀血已净,脾肾气虚,冲任固摄乏力者。取补养固涩止血药同用,也可选涩养兼备之药。朱氏善用芡实、莲须桑螵蛸海螵蛸、仙鹤草、仙桃草、山萸肉覆盆子五倍子金樱子、焦潞党、焦白术

通涩清养四法并举(清热养阴、化瘀摄冲法):宜于阴虚内热兼有瘀滞之崩漏出血,如更年期伴子宫肌瘤之出血、子宫内膜异位症或盆腔炎病久阴血已耗,经行腹痛量多夹瘀之症。
朱氏亦提倡辨证与辨病相结合,如遇经漏、胎漏,用药出血不止,须注意有无宫颈息肉;对经淋不止,尤其是更年期、老年期经断复来者,尤须排除子宫内膜癌。
五、宁神定志 顾护胎元
历代医家对安胎之法各有所论,汪石山有养血健脾清热疏气为主之说;赵养葵提出了固肾安胎;叶天士主凉血顺气安胎;其中以朱丹溪“清热养血安胎”对后世影响较大。先贤所论安胎诸法,悉从其亲身实践总结而来,然如景岳所说:“胎气不安,证本非一,治亦不同。……去其所病,便是安胎之法。”同时又指出:“安胎之方不可执,当随证、随经,因其病而药之,乃为至善。”朱氏临证善于体察妇人之情及致病之由,对安胎之法,自有其独到之见。经长期临床观察,妇人受妊之后,常有“胎不安则寐亦不安”之情,提出安胎还须使妊妇神志安宁。
盖女子以阴血为主,阴血易耗难成,受妊之后阴血聚下以荫养胎元,阴血偏虚,肝木失于濡养,致虚火旺盛。其次,妇人性善抑郁,受孕之时,生理状况发生突然变化,若精神一时未能适应,情绪常易紧张不安。尤其前有堕胎史,或多年艰嗣,思子心切,一旦受孕而见有腰酸、见红、小腹隐痛下坠等胎动不安诸症,或因妊娠恶阻呕吐不食,难免忧心忡忡,以致寝食不安,心绪不宁。“心为五脏六腑之大主”,悲哀忧思则心动,心动则五脏六腑皆摇。七情所伤可致胎动不安甚至胎坠,古人对此早有训诫。胎儿在母腹之中,全赖母之真气,情志失调,脏腑不安,气血难以顺和,胎必失所养。《女科集略》云:“受妊之后,宜令镇静,则血气安和。”《竹林寺女科秘要》又云:“胎气宜清不宜热,宜静不宜动。”因此,安胎同时应使妊妇神志安宁,亦为安胎之要。朱氏喜在安胎药中加用钩藤、首乌藤各15克,谓钩藤能平肝清热安胎,首乌藤则养血安神,二药相伍,共奏清热平肝,宁神定志安胎元之功。寐安神宁,肝得濡养,则气血平调,胎亦有所养。
况西医在治疗胎漏、胎功不安或妊娠恶阻时亦常辅以镇静药物如安定、利眠宁等。中药则除具有镇静宁神作用之外,尚有通过调整脏腑阴阳平衡,从而改善、缓解症状,使神志清宁,情志安然,达到安胎的目的。安胎的同时,注意妊妇精神情志的调治,是朱氏安胎法中的独到之处。
如治陈某案,患者28岁婚后孕一次不慎致胎坠,此乃第二次受孕,刻下已二月有余,尿妊娠试验阳性。觉神疲乏力,两目干涩,腰际酸楚,大便艰结。因第一胎流产,恐再蹈覆辙,以致烦躁不安,夜寐不佳,白昼头痛。舌质红苔薄少津,脉细滑。辨为阴血不足虚火旺盛,肝气上逆
治拟清热养阴,平肝宁神以安胎元。药用:生地12克、淡芩6克、白芍9克、钩藤(后入)15克、首乌藤15克、合欢皮12克、女贞子12克、桑椹子12克、 麻根12克、柏子仁12克、陈皮4
5克,药后寐安神宁,肝热得平,诸症亦除。
六、不孕症辨证论治
女子结婚两年以上,配偶健康,精液检查正常而不受孕,或正产流产后又有两年不孕者,称为不孕症。前者为原发性不孕,后者为继发性不孕有的属于生理性的,也有属于病理性的。除了属于病理变化引起的不孕症外,若是先天性的生理缺陷,如无子宫、无卵巢、无子宫内膜,实质性的子宫和实质性输卵管等等,则非药物所能解决。
祖国医学对不孕症的认识,在《济阴纲目·求子篇》中说:“妇人不孕……当求源而治之,至于大要则当审男女之尺脉。”又说:“有因邪伤冲任,宿疾淹留,传遗脏腑,或子宫虚冷,或气旺血衰,或血中有伏热,又有脾胃虚损不能营养冲任。”这说明古人认为不孕症不能单独责之女方,并须详审不孕原因。首先要审男女之尺脉,这是因为尺脉属肾,肾藏精气,主生长发育和生殖。脏腑功能正常,气血旺盛,阴阳平衡为受孕基本条件。如禀赋不足或婚后纵欲则气血亏欠,冲任虚损而致不孕。其次,当审女方有无邪伤冲任,而致经带为病,络道受阻,胞寒胞热,体盛痰多,脂膜壅塞胞中,均能导致不孕。同时须注意双方情怀和谐,交之以时,否则亦为不孕原因之一。
不孕症在临床上分虚实两大证型。虚证分脾肾阳虚肝肾阴虚;实证主要是冲任受损、络道受阻;也有虚实并见者。治疗应按审因论治,治病求本的原则,实则攻之,虚则补之。如有经带症瘕等证,则当先治病调经,再论种子
(一)虚 证1
脾肾阳虚经期不准,量少、色淡或闭经,神疲纳呆,畏寒,腰部酸楚有寒冷感。性感淡漠,大便溏薄
脉沉细迟,尺脉沉细软,舌淡苔薄有齿印。基础体温单相型或呈爬行上升,输卵管造影显示畅通。治法分三个阶段进行。
第一阶段:健脾和胃养血调经。
方药:党参12克、白术9克、茯苓9克、炙甘草
5克、陈皮6克、半夏6克、广木香
5克、砂仁3克(后下)、当归9克、赤白芍(各)9克。
成药:十全大补丸、人参养荣丸归脾丸附子理中丸等可酌情选用。待脾胃调和,气血充足,月经通调,然后转入第二阶段调治。
第二阶段:温养冲任,益髓填精(适用于排卵不理想者)。
方药:党参9克、黄芪9克、当归12克、白芍9克、川芎
5克、熟地12克、菟丝子12克、覆盆子12克、紫河车9克、鹿角片9克、巴戟天9克、甜苁蓉12克。
上药于经净后起服约7~14剂,以冀基础体温出现典型双相曲线。
第三阶段:温肾助孕。
方药:党参12克、黄芪12克、当归12克、熟地12克、鹿角片9克、仙灵脾12克、仙茅12克、巴戟天9克、石楠叶9克、蛇床子9克、四制香附丸12克(包煎)。
上药于月经周期的第十一天起服,用5~7剂。

肝肾阴虚月经失调,量少、色紫或闭经。头晕失眠心悸咽喉干痛、口苦口糜,便坚,面色萎黄或有色素沉着,腰痛肢软。脉弦细、尺弱,舌红或暗红、少苔或剥。基础体温双相或高温双相,输卵管造影通畅。治疗分两个阶段进行。
第一阶段:滋补肝肾养血调经。
方药:制黄精12克、生熟地(各)9克、赤白芍(各)9克、紫丹参12克、沙参6克、麦冬6克、脐带1条、巴戟9克、甜苁蓉12克、山萸肉9克上药服后使冲任得润,胞宫充盛,基础体温转为典型双相,然后进入第二阶段以补肾助孕为法。
第二阶段:滋肾助孕。
方药:熟地12克、杞子9克、菟丝子12克、覆盆子12克、山萸肉9克、石楠叶9克、巴戟天9克、仙灵脾12克、紫石英12克、制黄精12克上药于月经周期的第一天起服5~7剂。
(二)实 证1
邪伤冲任,湿热内蕴小腹一侧或双侧刺痛,经临更甚,经前乳房作胀,腹胀,月经失调,量或多或少,色紫质粘,经后有秽带。脉弦数,舌红苔腻。基础体温多双相,盆腔检查有炎性病变,输卵管造影通畅或欠畅。
治则:清热利湿疏肝调经。
方药:生地12克、丹皮9克、赤芍9克、蒲公英12克、红藤12克、柴玄胡(各)6克、广郁金9克、知母黄柏(各)9克、川楝子9克。
新邪为病时,以清热利湿为主,疏肝调经为辅。旧邪肝郁时,以疏肝调经为主。上药于经前有乳胀预兆时即服,期中加路路通12克、娑罗子12克、广地龙12克。

冲任阻滞,胞脉闭塞久婚不孕,乳胀腹胀,经事后期量少或闭经,体肥神疲,腰酸,性感淡漠。脉弦细或濡细,舌暗苔腻。盆腔检查:阴性。基础体温单相或双相,输卵管造影多阻塞。
治则:理气通滞。
方药:制香附9克、枳壳6克、留行子12克、娑罗子12克、路路通12克、菖蒲9克、沉香粉1
5克(吞服)、小茴香3克、月季花6克。
上药于期中及经期前服用,同时配合通液治疗,每次月经干净后三天始,排卵期止,隔日通液一次。

瘀阻瘕聚经水不调量多或少,腹痛由轻渐剧、拒按,腰骶酸楚,肛门有坠胀感。脉弦细,舌紫有瘀点。盆腔检查子宫后穹窿可摸到结节或附件肿块;输卵管造影通畅或欠畅;基础体温双相或单相。
治则:化瘀破结,调理冲任。
方药:蒲黄(包)12克、五灵脂(包)12克、三棱12克、莪术12克、青陈皮(各)6克、柴玄胡(各)6克、刘寄奴12克、石打穿18克、血竭粉3克(吞服)。
上药于期中至经行停服。如肝肾不足者,待经净后调补
(三)临床体会1
不孕症患者有病当先治病,病除经调则气血充沛,阴阳平衡。平时宜节欲贮精,精血充足,交之以时,胎孕乃成。

治疗宜辨证求因,审因论治,专方不能解决各种不同类型之不孕症,且用药须分阶段,如此用药力专,可取捷效。

不孕患者如输卵管造影诊断为阻塞,而且有附件炎者,系湿蕴冲任、络道受阻,治当清热利湿,治病为主。如病久热轻湿甚者,用辛温芳开之品、除湿通络,乃能受孕。若因输卵管结核、为钙化疤痕阻塞,则非药物所能奏效。

用中药促排卵必须要辨证,非以温肾壮阳概括。如阴虚火旺更用阳药,则胞宫受热灼伤而精血枯竭导致闭经。
七、闭经证治
闭经是妇科常见病和多发病之一。闭经时间过长,会出现头晕神疲、胸腹闷胀、食欲精神不振等症状,故古代医家对此病向来非常重视。有关闭经的论述最早当推《黄帝内经》,嗣后在《金匮要略》及历代妇科专著得以不断充实,人们对闭经的认识也渐次越来越丰富,兹择其要而概括之。
《素问·评热病论》曰:“月事不来者,胞脉闭也。胞脉者,属心而络于胞中。”《素问·阴阳别论》曰:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”《金匮要略》曰:“妇人之病,因虚、积冷、气结,为诸经水断绝。”朱丹溪曰:“夫经不通堕胎多产伤血,或因久患潮热消血,或久发盗汗耗血,或因脾胃不和饮食少进而不生血,或痢疾失血……故血闭而不行。”刘完素曰:“女子不月,先泻心火,血自下也。”李东垣曰:“妇人脾胃久虚,形体羸弱,气血俱衰而致经水不行。”张景岳认为,闭经有血枯与血隔之不同,血枯属虚,血隔属实,但闭经络为虚证,故治疗一以补养,一以补而通之。
(一)病因病机祖国医学认为冲脉为“十二经之海”、“冲为血海”、“任主胞胎”。肝藏血与冲脉相连,肾系胞宫与任脉相连;脾统血、主运化,为气血生化之源;心主血,心气下通,使月经正常来潮。女子以血为本,血为气母,气为血帅,月经的构成有赖于气血的生化调节。故闭经的形成与经络、气血、脏腑功能失调有密切的关系。
闭经的原因很多,根据审证求因的原则,结合临床分述如下:

血虚因素大出血滑胎、多产、房事过密、久患热病烁血,或脾胃不和,或久痢久疟,或食少生血乏源,以及寄生虫等引起血海不充,胞宫空虚,导致闭经。

情志因素以忧思过度、情志郁结为主。《妇人良方》曰:“……感愤而不得言,多有闭经之虞。”此由七情伤肝,肝气郁结则血滞,引起经水不通,进而肝克脾,致使脾气不畅,运化失职,水谷精微化为痰湿,以致壅滞胞脉,阻碍血海畅通,引起经闭

食物和药物因素过饮生冷或久服寒药则寒凝血滞;嗜食辛热之品或久服热药则热灼阴伤。其他如久服大剂量镇静药等都能导致冲任失和的闭经。

外邪入侵直接损害冲任、胞宫的病变,如子宫内膜结核以及产伤引起的急性子宫内膜炎等,都可产生闭经。

先天性畸形如无子宫、无卵巢、无子宫内膜、无阴道及处女膜闭锁等先天因素的闭经。前人记载的螺、纹、鼓、角、脉即属此范畴。
(二)辨证论治祖国医学对闭经的治疗同样是从整体观入手,审证求因,循“虚则补之,实则泻之”的规律,临证须辨证与辨病相结合,中西药并进,可奏捷效。总其临床诸证,有肝肾不足,气血两虚肝郁气滞(或气滞瘀阻),痰湿阻络寒凝血滞热结血滞等型,但不外乎虚实二端。

肝肾不足患者多先天禀赋不足,经水初潮迟至或过早即至。已婚者房劳纵欲,精血耗损。望诊见面色晦暗,眼眶发黑,双目无神。症见头晕耳鸣、口燥便坚,阴液分泌甚少。脉细、舌暗、苔薄欠润。病程日久,阴损及阳,性感淡漠,渐致不孕
治法:滋养肝肾,填补精血
方药:当归赤芍熟地怀山药山萸肉巴戟肉、鹿角片、川断川牛膝其中,归、地等养血之品合鹿角血肉有情之物,以资其肝血肾精。亦可参景岳的归肾丸、傅山的调肝汤化裁。待症情好转,精血充盈时,酌加泽兰、红花、益母草等活血催经。

气血两虚如因出血过多,久患慢性疾病,或纳少便溏经久不愈而致的闭经,必损脾肾。脾肾两亏,则气血化源不足,遂致血海空虚而经闭。证见神疲、眩晕纳少便溏或结,肢软畏寒脉细软,舌淡边有齿痕苔薄
治法:健脾益肾,调补气血。
方药:党参、白术、茯苓当归熟地川芎鸡血藤、制附块桂枝干姜炙甘草
此法考虑到先、后天的生理、病理的相互关系,通过健脾益气养血以资肾精,并以附、桂之温肾助阳化气而加强脾运,达到脾气旺盛,肾精充沛,则癸水自行。此乃“寓通于补”、“补而通之”之意。

肝郁气滞肝喜条达,易于怫郁。肝郁能使气滞瘀阻而致经闭。患者多落落寡欢,时感胸胁胀满,纳少神疲,心烦抑郁。脉弦细,舌暗、苔薄
治法:疏肝解郁理气调经。
方药:柴胡当归赤芍生地川芎香附青皮玄胡桃仁、红花。
方取疏肝解郁逍遥散养血活血的四物汤化裁,如气滞腹胀甚宜加三棱莪术等行气破滞之峻品。同时,尚需开导患者怡情悦性,以解除其肝郁精神因素,服药才能奏效。

痰浊阻络痰浊闭经以身体肥胖为主要症状。可见经水渐少而致经闭,平素神疲嗜睡,纳呆多痰白带较多,或四肢麻木脘腹胀满,大便鹜溏。脉濡舌淡苔薄。当责之脾虚运化失职,而致湿聚脂凝,胞脉受阻,营卫不得宣通,血海空虚而经闭
治法:健脾疏化,理气调经。
方药:苍白术茯苓半夏南星、菖蒲、枳壳香附马鞭草鬼箭羽、陈皮。
轻则选用二陈汤越鞠丸合启宫丸加减,重者宜苍附导痰或涤痰汤化裁。如肝热体壮,情志不悦,心气郁结,脾土受侮而痰火胶结,阴津被劫而致闭经,症见头痛面红,心烦便坚,脉弦,舌红少津。则宜疏肝气、泻心火,择凉膈散合丹栀逍遥散加减。

寒凝血滞寒凝血滞之闭经多发于青春期女子、肾气不足的羸弱之体。由于恣饮生冷,或感受寒邪,或久服凉药而致寒凝血阻之经闭症见形寒肢冷面色少华食少懒言,少腹冷痛,大便溏薄
脉沉细,舌暗或淡。
治法:温养冲任。
方药:当归赤芍熟地川芎、陈皮、香附三棱莪术楂肉青皮
寒凝较重者可酌加紫石英鹿角片、巴戟紫河车等温养之品。同时选右归丸10克,每日分二次吞服,共20天;继用乌鸡白凤丸每日一丸、温开水化服,共7天。如经水仍未转,再服以上煎剂7~10剂。景岳云:“……欲以通之,无如充之。但使雪消,春水自来,血盈则经水自至。”经水已行,日后亦宜常服右归丸乌鸡白凤丸、十全大补丸等成药,以善其后。

热结血滞此证多发于已婚经产妇女。由于胞宫胞脉受损,或热邪侵袭冲任等,使冲任之阴血受灼而与瘀热交结。症见发热口干咽疼,便坚腹痛溺赤等。脉弦细带数,舌红、苔少或剥而少津。
治法:清热血通瘀。
方药:丹参当归生地赤芍沙参麦冬枸杞川楝子、红藤、败酱草
此法以祛邪清热为先。如瘀热甚者,可选三黄四物汤银花、连翘、红藤、败酱等;待邪去热消,然后加三棱莪术,重在行滞通瘀。但多次刮子宫,内膜损伤过度,或阴虚火旺潮热闭经者,宜一贯煎百合固金汤加减。如有结核菌侵入胞宫,在活动期,须与抗痨法并进。
总之,闭经的原因多而复杂,迁延日久必有不同的症状出现,临床证治,除根据辨证求因,审因论治外,尚需结合实验室检查,力求准确地把握其病因病机,方可对症施药。
附1:溢乳闭经证治闭经伴有溢乳,称溢乳闭经,多发生在产后或因服用某种药物引起,月经往往由稀发到闭止,诊治必须排除肿瘤。
本病的症情较为复杂和顽固,迁延日久,能使生殖系统萎缩,治疗也颇为棘手。试就临床经验所及,谈谈认识和体会。

月经和溢乳的生理祖国医学关于人体统一性的认识,妇科和其他各科一样,首先是要以内在相互联系的观点,全面地整体地认识女子的生理特点。
女子在解剖上有胞宫和乳房,分别为经妊和哺乳的器官,胞宫在脏腑经络的联系中,以冲任两脉对胞宫的作用最为密切。《灵枢·五音五味篇》:“冲脉、任脉皆起于胞中。”《素问·上古天真论》:“……任脉通,太冲脉盛,月事以时下。”论证了月经的调畅,主要取决于冲任的通盛。而冲任皆循腹至胸,与肝、胃、肾三经相关。肝脉经由期门(位于乳下),胃自缺盆而下于乳、胞脉系于肾。可见乳房、冲任、胞宫在妇女生理上,自有内在的渠道可以沟通。而作为人体物质基础的“血”,则来源于水谷,化生于五脏,因胃的摄纳充养,肝的疏泄,冲任的通盛,经血乃按时而下。经、乳二物在性质上是一源二歧。妇女产后哺乳期,阴血上溢为乳则经闭,断乳经行则乳歇,这是正常的生理现象。

溢乳闭经的病因病机哺乳期过长的妇女,断乳后可能有一段时期的闭经,也可能一段时期乳汁不断,尔后逐渐正常。但有产后不哺乳或断乳后迳自溢乳而经闭者,亦有与产育无关,发生在更年期或服某种激素药物,致溢乳而经闭不行者,皆为病理现象。
溢乳闭经,前人鲜有论述,《竹林女科》论闭经,以“乳众血枯”名,治以十全大补汤;《济阴纲目》乳病门谈到:“有未产前乳汁自出者,谓之乳泣。”治选十全大补丸、逍遥散归脾汤等方,但未阐明溢乳与月经失调的关系。
古人向有“女子乳头属肝,乳房属胃”之说,而经乳的调节与冲任有密切关系。经云:“冲脉为病,逆气而里急”,溢乳是“气逆”,里急则经闭,可理解为本病的机转之一。
因此,凡情志抑悒,肝气郁结,或过食辛辣,胃热壅滞,皆可使冲脉气机失于条畅而造成“里急”。里急则冲气无由下达,血亦无下达之路,于是,不化经而上逆为乳、溢乳闭经遂成。
其次,劳倦过度,损及气血,房事不节,伤及肝肾,气血统摄失司,不能与心相交,心阳之气不得下降,阴血不能按时下注胞宫而为月汛,则反顺为逆,血不归正而上溢为乳汁
滋将近年收集的16例有溢乳的月经失调案例,根据其临床症状表现,分为以下三型。
(1)肝肾亏损,肝气上逆症见经水由落后量少而至经闭乳汁泌溢,质稀,腰痛神疲、头晕、便坚、面色晦暗、乳胀、情志抑郁脉弦细,舌暗、苔薄
治宜疏肝养血顺经。方以四物合逍遥散加减:当归9克、生地丹参赤芍各12克、川芎
5克、柴胡6克、郁金、制香附各9克、蒲公英□克、全瓜蒌12克、枳壳6克、川牛膝9克、留行子12克。
(2)脾肾不足气血两虚症见经闭不行,乳汁自溢,质清稀面色白光白头晕腰疼纳呆便溏畏寒脉细缓,舌淡边有齿痕苔薄
治宜健脾益肾,调补气血。
方以圣愈汤右归丸加减:党参、黄芪赤白芍、枸杞子、巴戟肉、鹿角片各9克、当归熟地怀山药鸡血藤各12克、川芎
5克、肉桂3克。
(3)肾虚血枯,心肝火旺症见经闭不行,乳汁自溢,质稠色黄、乳头痒、头痛、寐不安、心烦易怒咽喉干痛、便坚溲赤。脉细数,舌红、苔薄
治宜清热养阴疏肝理气调经。
方以四物、增液合逍遥丸加减:当归生地赤芍、钩藤、肉苁蓉各12克、玄参、柏子仁、泽兰川牛膝、逍遥丸(包煎)各9克、川芎
5克、麦冬、淡子芩各6克。

体会(1)本病为闭经之重症,妇科检查有子宫萎缩者,符合前人“血枯经闭”的论述,所以病程较长,患者应耐心治疗,且首先要排除肿瘤。
(2)本病患者多伴情志抑郁症状,可见与肝郁有密切关系,但视其体质强弱,病程长短,或因肝郁,或因体虚,分别予以辨证论治。
(3)本病每由月经稀发而渐至闭经,所以贵在早期治疗,且于愈后亦每因内外因素的干扰而复发,因此要重视调补善后和精神调摄。
(4)本病病程较长而症情复杂者,单服西药,药物反应较甚,仅用中药,治疗效果缓慢,采用中西药并治,可尽快改善症状,提高疗效。
附2:肥胖型闭经治验体会肥胖型闭经一般以中青年患者多见。先是月经落后、量少,渐至闭经,体重随之增加,并有症状出现。推其病因,多由心意不遂情志抑郁,或脾虚运化失职,湿聚脂凝,脉络受阻营卫不得宣通,血海空虚,体胖经闭遂成。笔者曾治愈多例,现将治疗体会作一粗浅介绍。

脾肾阳虚痰湿阻络本型在临床较为常见。其病机突出为后天脾运不健,湿聚脂凝,胞脉闭塞。症见体胖经闭头晕,神疲,嗜睡,纳呆便溏胸闷痰多,面色白光白腰酸肢楚,尿少,周身肌肉发胀。脉濡舌淡苔白腻。治拟化湿导痰,温脾通络,以涤痰汤加减。方药:陈皮、半夏茯苓山楂肉、六曲、白术、制香附、制南星石菖蒲桂枝鸡血藤。待胃纳佳、精力渐充,乃进健脾补肾益气养血调经之剂,方取八珍汤川断桂枝鸡血藤、蜜根。如经水已行,则以附桂八味丸右归丸充养冲任。
案例:谈某某,18岁,未婚,学生。14岁月经初潮后,周期惯常落后、量少。初诊时月经已8个月未转,体胖(体重69千克),神疲嗜睡,头眩,痰多纳呆腰酸带下,全身肌肉胀痛皮肤搔痒,下肢及腋下有紫纹。脉沉细,舌苔白腻。良由学习紧张,心脾不足,体胖多湿,湿碍脾运,则上泛为痰,下注为带。曾经内分泌检查,排除柯兴氏征。治疗先以涤痰汤加减:南星半夏、陈皮化痰除湿;菖蒲、香附开窍通心,理气疏络;丹皮、赤芍川柏清热泻火活血调经。服药12剂后,心气下达,精神略振,并有腹胀感。心络于胞中、腹胀为行经先兆,乃因势利导,以当归丹参川芎鸡血养血活血;马鞭草鬼箭羽除湿通络威灵仙宣痹疏络;仙灵脾、牛膝引药入胃。
全方通经力专而猛,药下果使经转。如此按月调治约七、八个月,痰湿递减,体重渐降,下肢已无发胀及瘙痒感。以后经水虽不准时,但能自转。惟仍感神疲嗜睡,纳呆便溏。因患者体丰湿盛,脾肾阳虚,所以平时宜温脾益肾,调补气血,以参苓白术汤加肉桂鹿角片、巴戟、仙灵脾投之,行经期间用通瘀煎活血通瘀,以后经量渐多,如此攻补兼施,卒收全功。

肝郁气结,痰湿阻络本型患者一般脾胃素盛,体质尚实,由于情志不畅,心气郁结,肝失条达,脾土受侮,痰火胶结,阴精被劫,脉络空虚。症见体胖经闭,面部升火,头痛,心烦易怒口干便结,纳旺,胸闷气促尿少肢体肿胀。脉沉细弦,舌红、苔薄。治疗先泻心火,疏肝气,予凉膈散、丹栀逍遥散加减:丹皮、赤芍生地大黄柴胡广郁金川断牛膝泽兰叶、卷柏。待便通尿利,胃气下泄,肝得条达,再拟养血调经,用泽兰汤合柏子仁丸加减:当归丹参赤芍生地川断牛膝泽兰叶、益母草柏子仁、卷柏鬼箭羽马鞭草。待经行后以归肾丸(当归熟地杞子山药山萸肉茯苓杜仲菟丝子)调益肝肾,充养血海。
八、治疗子宫肌瘤的经验
子宫肌瘤属中医“症瘕”、“石瘕”范畴,首见于《内经》,充实于历代。《素问·骨空论》曰:“任脉为病,男子内结七疝女子带下瘕聚。”《灵枢》曰:“气不得通恶血当泻不泻,以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。”《金匮要略》曰:“妇人经水闭不利,藏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。”之后隋·巢元方《诸病源候论》、唐·孙思邈《千金要方》、宋·陈自明《妇人大全良方》、明·王肯堂《证治准绳》等都对症瘕进行过分类归纳,并提出治法、处方。朱小南先生综合前人论述,鉴于古代文献关于“症瘕”的含义混淆不清,难以掌握,又详加辨析,并提出药治原则,即衡量各个人的体质,观察病症的深浅,诊断结块的固着与移动,然后定治疗的方针。认为乌药散、桃仁煎、穿山甲散、干漆散最为合理,外贴阿魏膏也效。朱氏幼承家学,博采众长,对子宫肌瘤的辨证用药形成了自己的风格。
(一)首辨虚实子宫肌瘤属有形之实邪,是以胞中结块为主要体征,“实者攻之”、“结者散之”,乃本病治疗之大法。朱氏认为依其发病年龄仍可分为虚实两端。青壮年气血尚盛,肾气未衰,症结胞中,正邪相搏,实证实体,宜攻为主。治以活血化瘀,消症散结,常用生蒲黄石见穿皂角刺、三棱莪术赤芍丹参、铁刺苓、刘寄奴、留行子、青皮山楂蚤休黄药子等。更年期前后,症结胞中,肾水已亏,肝火偏旺,应遵“五旬经水未断者,应断其经水,症结自缩”的原则,宜攻补兼施。
治以清肝益肾,软坚消瘤,常用紫草、夏枯草、水线草(或白花蛇舌草)、旱莲草生牡蛎女贞子桑椹子、铁刺苓、石见穿石打穿生山楂等,随证加减。前五味药配伍,平肝清热,消瘤防癌,促断经水,是更年期合并子宫肌瘤缩短经期、减少经量、延长周期直至促其绝经之良药。其中紫草,研究已证实有很强的拮抗雌激素作用,而子宫肌瘤的发生、发展与雌激素过高有明显关系。
(二)攻补寻机子宫肌瘤初病属实,日久正邪相争,或崩或漏,必损正气,每每形成虚实夹杂的证候。朱氏强调临证必须重视整体与局部(肌瘤)的关系,攻逐肌瘤,贵在时机,攻补得法,方能奏效。

月经周期:将近或值月中,冲脉气盛,肝火始旺,乳胀烦渴,舌红脉弦,宜平肝清热软坚散结。经前一周,恐经来妄行量多,属肝旺血热,治以清肝凉血摄冲;若属肝旺肾虚,又当清肝益肾涩冲;属气虚不固,又宜健脾益气补肾固冲;如夹瘀者,应酌加活血化瘀药,通涩并举。
经净后阴血耗损,又需养肝肾,补阴血,消症积合而治之。这体现了朱氏在整个用药过程中,较为重视照顾经事。

依体质强弱:年壮初病者实证实体,单攻不补,或先攻后补;久病体虚正虚邪实,毋忘扶正,宜攻补兼施。李东垣曰:“人以胃气为本,治法当主固元气,佐以攻伐之剂,必需待岁月,若期速效,投以峻剂,反攻有误也。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》亦云:“凡治诸症积,宜先审身形之壮弱,病势之缓急而治之。如人虚,则气血衰弱,不任攻伐,病势虽盛,当先扶正,而后治其病;若形证俱实,宜先攻其病也。经云:‘大积大聚,衰其大半而止’,盖恐过于攻伐,伤其气血也。”朱氏认为,正邪相争,正盛邪却,正虚则瘤易长,“养正积自除”(张洁古语)。扶正者,健脾养肝益肾也。朱氏喜用枸杞子、菟丝子、桑椹子,三子相配,平补肝肾,补而不腻,温而不燥。久崩久漏,复旧固本,常伍覆盆子金樱子等。健脾多用四君子,益气养血投参芪四物。朱氏攻补兼施思想还体现在药物配伍上,如莪术、白术合用,一攻一补,消补结合;益母草、仙鹤草配伍,活血止血,通涩并举。

重视中西结合:朱氏尊重现代医学,取其之长,相得益彰,提高临床疗效。如子宫肌瘤病人月经紊乱,崩漏不止,用西药如妇康片控制出血,调整周期。朱氏肯定西药作用,利用此机会着重化瘀软坚,消症散结,中西药并用,各取其利。对明确是粘膜下子宫肌瘤,或较大的子宫肌瘤,出血过多以致贫血正气虚极,不堪攻伐,而绝经尚早、消症无望者,则建议以手术治疗为宜。对已届更年期不愿手术的肌瘤患者,用中药促使其早日绝经,控制肌瘤继续增长,或延长月经周期,减少出血,改善体质。
(三)兼症辨治子宫肌瘤除肿块(肌瘤)外,出血腹痛是常见症状,往往也是病人就诊的主要原因。故止血止痛改善症状也是治疗子宫肌瘤的重要环节。

止血宜清养通涩:子宫肌瘤出血经期延长,出血量多为主要特点,也有的病人伴周期缩短。朱氏认为其出血以热、虚、瘀为主,施治以清热调补(肝、脾、肾)、化瘀。症见经行先期,量多心烦易怒,乳胀拒按,舌红,脉弦数。属肝旺血热,热迫血行。治宜清热凉血摄冲,药用生地炒丹皮地榆侧柏叶椿根皮、大小蓟茜草夏枯草。上症兼见腰膝酸软耳鸣神疲,经血或多或少,淋漓不净者,属肾虚肝旺,冲任不固。治宜清肝益肾,调摄冲任。药用女贞子旱莲草太子参桑椹子、炒怀山、芡实、莲须、炒川断桑螵蛸海螵蛸、地榆炭、椿根皮、鹿衔草玉米须等。症见神疲嗜卧,气短自汗,面色白光白脉细软,舌淡嫩、边有齿印。属脾肾气虚,冲任不摄者,治宜健脾益气,固摄冲任。选用党参、黄芪、炒怀山、山萸肉覆盆子金樱子、炒川断炒狗脊桑螵蛸海螵蛸、芡实、莲须、仙鹤草等。诸证兼瘀,酌配焦楂炭、蒲黄炭、炒五灵脂益母草、仙鹤草、三七粉、熟军炭、炮姜炭。其中熟军炭与炮姜配伍,一寒一热,一走一守,涩而不滞,动而不烈,通涩并举,是瘀血内结,崩中漏下之必用良药。益母草伍仙鹤草,活血止血,动静结合,是经期临近伴经行不畅,畅则又量多者常用配对之品,可使经来不致妄行,止血而不留瘀。亦常用于治疗瘀阻之经淋不止。二药配伍剂量可视瘀血出血情况而定。

止痛需清通疏理:子宫肌瘤一般无疼痛,若兼疼痛常由于较大肌瘤压迫盆腔血管或神经,或是由于肌瘤红色变性,或合并炎症、内异症,多表现为平时坠胀不适,经期疼痛加重,中医辨证属热瘀交阻,冲任气滞。治以清热化瘀,疏理冲任。朱氏一般选用蒲公英紫花地丁、红藤、败酱草刘寄奴炙乳没、柴玄胡小青皮等。
子宫肌瘤增大时常压迫邻近器官,出现膀胱、直肠功能失调症状。若小便频淋涩痛,属热移膀胱,配金钱草车前草清热通淋;兼腰膝酸软肾虚症状,则桑螵蛸金钱草,补涩通利,标本兼顾;若大便溏薄,多配白头翁汤、香连丸清热燥湿,理气止泻。
九、常用妇科药对
药物配伍乃中医精华,精于方者,必精于药之配伍。“药对”又称“对药”、“对子”、“姐妹药”。早在春秋战国即有《雷公药对》,北齐医家徐之才著《药对》,惜已失传。药对将中医基础理论、临床病机、中药性味功效有机结合,由博返约,执简驭繁,或相须相使以增效,或相反相逆而见功,常可“游于方之中,超乎方之外”,起到画龙点睛、事半功倍之效。朱氏妇科善用药对,组方简捷,或二味成对,或三、四味成组,药精不杂,丝丝入扣。兹将朱氏常用的妇科药对简述如下。

党参、黄芪:气虚者补之以甘温,参芪健脾培中,益气升阳,凡妇科脾肾气虚所致的崩中漏下月经过多、子宫脱垂白带绵绵、胎漏滑胎等症皆为首选之药。脾肾阳虚不孕症多见基础体温爬升,黄体期短,甚则卵泡发育不良、无排卵,或输卵管欠畅、蠕动无力。参芪相配,可协力助孕。对气血两虚之闭经、月经过少等,参芪入四物汤,补气以生血

党参、沙参《本草纲目》曰:党参、沙参“一补阳而生阴,一补阴而制阳”。二参相伍,益气养阴,宜于气阴两虚不孕症、内异症,崩漏以及流产后、癌症术后放化疗等症。病后虚羸,神疲倦怠食少纳呆咽干疼痛,舌质暗红,苔干少津者,朱氏以太子参珠儿参,持久服用,效力亦著。

党参、丹参:党参益气丹参活血,气行则血行,气充则血活,二药合用,有补气行血,攻补兼施之意,常用于气虚血瘀之痛经、闭经、月经过少等症。

当归熟地当归养血活血,乃补血调经要药;熟地滋阴养血,乃阴亏血虚之主药。两药相伍,走守兼备,动静结合,是调治妇人阴血亏虚之血枯、血燥之佳品。

熟地砂仁熟地腻膈,久服滞脾碍胃;砂仁行气调中醒脾开胃,且引气归肾。砂仁(或用砂仁壳)配熟地,既可防熟地滋腻之弊,又可引熟地入肾,二药合用使补而不腻。

怀山药山萸肉健脾益肾,填精补髓,固气涩精。朱氏常用于脾肾两虚之崩漏、胎漏、带下,产后汗证、经行泄泻等症,亦常用于肾精亏耗所致的月经过少、闭经,阴道分泌减少等。

菟丝子、枸杞子:常伍桑椹子,三子相配,补而不腻,不温不燥,不论肾阴虚肾阳虚皆可应用,是平补肝肾之佳品。

肉苁蓉巴戟天:温而不燥,味厚纯补,入督脉,填肾精,壮肾阳,随滋肾药则滋肾,伍壮肾阳则兴阳,并对阳虚精衰之虚人便秘有润肠通腑作用,是补肝肾之要药。朱氏亦常将二味与滋养肾阴药配伍,是取其温柔润养,于阳中求阴之意。

石楠叶覆盆子温肾壮阳而促排卵;配覆盆子,能促进性欲,对脾肾阳虚不孕伴性感淡漠者,药后能增强性欲,但其性味辛热,不宜久服。
10
石菖蒲石楠叶川芎:用于垂体功能低下,排卵功能障碍,性感淡漠。三药互相协同可醒脑开窍温肾助阳,增加性欲。亦可用治神疲乏力、记忆力差、经行头痛等症。
11
桑螵蛸海螵蛸:二药均为固肾收涩之品,合用能固冲止崩涩精止泻、缩泉束带。朱氏常以之施治于崩漏、经多、带下、溲频、便溏诸症,谓其能益肾固冲。
12
川断寄生补肝肾而强筋骨,固冲任且安胎元。又常与杜仲菟丝子配伍,用治妇科诸症所致的肾虚腰酸胎漏胎动不安之必选药。
13
桑枝桑寄生寄生补肾桑枝通络之品,二药同使,一补一通,通补结合,用于输卵管阻塞或输卵管欠畅之不孕症。
14
川断川牛膝川断补肝肾、川牛膝活血通经并引药下行,二药合用具有攻补兼施之效,多用治经闭不行,经行量少不畅之证。
15
川牛膝、怀牛膝川牛膝活血通经,怀牛膝补肝肾,强腰脊,二药配对组合,寓攻于补,攻不伤正。适于肝肾不足,腰膝酸软血瘀经闭,或于久攻恐伤正气方中配伍应用。
16
芡实、白莲须:芡实能益肾固精健脾止带莲须固肾止血。两药均走脾肾两经,都有止涩作用而互相辅佐。亦常用治崩漏、月经量多、带下及便溏泄泻。
17
夏枯草旱莲草夏枯草泄肝火散郁,又能化痰结;旱莲草养肝肾,又能凉血止血
二药合用可清热平肝,凉血止血。用于经前乳胀者,取其能清肝散郁;用于治症瘕则能养阴清肝化痰散结,对月经量多者尤为合适;用于热迫冲任所致的月经量多、经水淋漓不止,可以平肝清热、凉血止血
18
柴胡延胡索:肝藏血而主疏泄,两药皆入肝经,疏肝理气,活血止痛。凡妇女少腹、小腹疼痛,如子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔瘀血综合征、各种痛经,以及乳癖等所必用,多配川楝子效佳。
19
茜草益母草茜草化瘀止血益母草活血通络,二药相配,通瘀而不使瘀下过度,止血而不留瘀。常用于治疗经漏不止,取其能化瘀止血祛瘀生新;或月经量多而经水逾期,取其能通能涩,通经又不致行之太过。
20
茜草海螵蛸:二药为《内经》治血枯闭经的四乌 骨一 茹丸,全方以二药为君,具润枯泽竭,能补能通。朱氏化裁古方,用于治疗崩漏、月经过多等。茜草化瘀行血止血之效,海螵蛸能益肾固涩,二药合用,能补,能通,能涩。多用于治疗肾虚而夹有瘀阻的月经过多、经漏不止
21
益母草、仙鹤草:益母草活血通经,仙鹤草收敛而能止血,二药相伍,相反相成,一行一止,仙鹤草制约益母草行之有余,益母草辅仙鹤草则能化瘀止血,常用于经行不畅而行则又经量过多,经淋不止等证。
22
熟军炭、炮姜炭:熟军炭性偏寒,功能清热化瘀止血,有推陈致新,引血归经之力。炮姜温经止血。前者走而不守,后者守而不走,二药合用,一寒一温,一走一守,寒热相济,通涩并举,动静结合,相反相成,温而不热,凉而不凝,能祛瘀止血,为朱氏恒用之配对药,用治崩漏、月经过多、产后流产后)恶露不止等症。
23
仙鹤草、仙桃草:仙鹤草益气养血止血,寒热虚实之出血皆可用之;仙桃草又名接骨仙桃草、芒种草,能补虚损劳怯健脾胃,活血止血。两药配伍,属强壮性止血剂,凡崩漏下血致形体虚羸者,皆可应用。此乃朱氏家传经验,颇具功效。仙桃草用量为12~15克。
24
白术、莪术:白术健脾强胃莪术血祛瘀、善消痞结,朱氏谓其尚有开胃通脾作用。
二药同用,具有攻补兼施,通补结合的效果。可以莪术之开通助白术加强补脾作用,白术扶正可制莪术攻破之性,使不损耗元气。常用于治疗闭经,取其健脾开胃以旺化源,通行经脉不伤正气,对厌食闭经尤为适合,亦用在痰湿阻络型闭经中。用治症瘕则能扶正消积
25
蒲黄五灵脂蒲黄具有收敛止血及活血祛瘀功能,生用则行血之力甚;五灵脂通利血脉消散瘀血,据朱氏临床经验,认为其亦有止血作用。常用生蒲黄活血化瘀消结,五灵脂化瘀止痛止血。用治经漏不止,取其能祛瘀生新、引血归经;用治子宫肌瘤月经过多,于经前二药合用,蒲黄炒用,可行瘀止血;用治子宫内膜异位症、膜样痛经产后腹痛等,能祛瘀止血止痛
26
血竭末三七粉:血竭行瘀止痛,亦有止血作用,其性偏于行;三七粉具活血化瘀止血作用,性能行亦能止,二药合用,可互相得益,加强化瘀止血作用,又有行瘀定痛之效。常用于治疗膜样痛经、子宫内膜异位症及子宫肌腺瘤所致的重证痛经伴经量过多者。
27
蛇舌草、紫草:蛇舌草功能清热解毒,朱氏认为其尚有平肝清热散结作用;紫草凉血解毒。二药配伍则具清热平肝、凉血摄冲作用。常用于更年期有子宫肌瘤、经前乳胀月经过多、崩漏等。
28
生地地榆侧柏椿根皮:四味为一组药,朱氏常以此配伍投治肝旺血热经多、经漏不止之症又伴有脾虚大便溏薄者。生地清热养阴凉血,地榆侧柏凉血止血,但寒凉太过,易致肝虚便溏泄泻,故配以椿根皮既可止血,又可涩肠止泻。盆腔炎、子宫内膜异位症、崩漏者常见上述证候,用之颇验。
以上仅是朱氏常用对药中一部分,反映了朱氏善用对药及其比较具有特点的药对。观其配伍多取药性相反、相近,或不同功能的二味、成双成对投治。通过配对组合,充分发挥药物的作用,扩大单味药本身的应用范围,针对病机更加切合,又具有相反相成、相互制约、相得益彰之妙,对治疗虚实夹杂,寒热兼见的病证颇具疗效。在运用中,可据证情轻重决定两药之比例,如益母草、仙鹤草,视出血与瘀的主次,选择用药分量。
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