名老中医朱南孙经验集
简 介:朱南孙,江南通人氏,出身于沪上著名的中医妇科世家,现任上海中医药大学附属岳阳医院教授、主任医师,上海市中医妇科医疗协作中心主任。1991年被定为全国500名老中医之一,1995年获上海市名中医称号,是一位享誉全国的中医妇科名家。
作者:朱南孙
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临证特色
朱氏治学严谨,是一位理论扎实,临床功底深厚,既有继承又有发扬的妇科名家。她在吸收前人经验的基础上,形成了自己独特的诊治风格。
一、诊法特点
中医诊法,分望、闻、问、切四诊,历代相沿、莫之能改,至今仍不失其重要意义。前人有谓:
非四诊无以知标本虚实表里寒热。四诊合参、阴阳表里,当有明辨,断病方毫厘无爽。朱氏行医半个世纪,深切体会到女子疾病多隐蔽深奥,变化难测,故强调必须四诊合参,于问诊则务求其详,切诊不惟求脉,亦重视乳房触诊。望诊察禀赋强弱,闻诊知性格急缓。
(一)首重问诊四诊以问诊为首重,知病必贵于问,问而莫贵于能详,病有显微,显证易知,而隐性之症难察,非细问何以能知?“妇人之疾本与男子同,妇人之性,则与男子异。”盖妇人多怕羞,所患之疾多隐蔽,有病亦不肯直言相告,非细究则不能悉其隐微,故问诊尤显重要。朱氏先祖父曾仿景岳十问之意手订妇科诊病要诀十问,朱氏的问诊在其基础上更为细致周到。问诊要注意方法及问法。对初诊者,必反复询诸起因,言语亲切,循循善诱,悄悄耳语,给患者以信任感,使其能尽吐病情。对不同年龄患者,问诊要有所侧重。室女经病,必须了解其禀赋体质,月经初潮的迟早,初潮前后其生长发育情况,自幼多病者肾虚饮食营养、学习、生活、性格、嗜好等。已婚妇人除了解经、孕、产、乳情况之外,尤应注意房事情况,此为易被忽略或羞于出口而隐之不述的起病之由。俗言道,问得清,方能审得明,审证清晰明了,治亦多有效验。
(二)切脉论证 以脉佐证《素问·脉要精微论》曰:“脉者,血之府也”。人之气血周流,莫不由此贯通。《女科经论》引陈良楚之言曰:“人身气血、各有虚实寒热之异,惟察脉可知。”女子之病气血变化最多,阴阳失和、寒热不调、虚实之变,则经水违期,诸疾纷起,当诊脉以辨别之。朱氏于问诊为首重,亦重视察脉,以脉佐证,辨脉明证。切脉时凝神于三指之间,候寸、关、尺三部,轻、中、重取之脉的大小、浮沉、迟数、长短、弦紧、濡缓。凭脉辨证,审察虚实之机、寒热之变、表里之别,阴阳动静变化,以脉证病。对患者主诉不多者,更是以察脉审其证之虚实寒热。脉象虽繁,然妇人之脉亦有一般规律可循,朱氏于此颇有心得。如病人情绪易紧张而胆小者,初切脉带数象,切脉时间宜长,此时脉象由数趋缓;阴血不足者,气火有余,常为左脉细小,右脉弦浮;阳热亢盛、两手脉均显弦浮带数;肝郁火旺者脉弦细带数。情怀抑郁,性格内向,沉默寡言者,脉见沉弦迟;求子之脉贵平和有力,尤是尺脉。若见脉沉细软,尺脉尤弱者,当审其有无房劳耗损,肝肾两亏,精血不足。察脉是为能深入了解疾病,区分阴阳,审明疾病进退深浅,指导用药。如治虚证闭经,欲以通之,莫如充之,调补冲任,以充经源。当见有带下增多、乳腹作胀之证,再审脉象由沉细转为弦细或稍流利之时,此俱为临经之兆,治则可由静守转为通利。此是以脉佐证,作为转变治法的依据。
(三)触诊辨别虚实乳胀古人切诊,重在脉诊。《伤寒论》虽有切胸腹诊病之先例。然未及妇人病之切诊。张景岳曾感叹诊治妇人病难曰:“治之要极,无失色脉,此治之大则也。今富贵之家、居奥室之中,处帷幔之内,复有以锦帕蒙其手者,既不能行望色之神,又不能尽切脉之巧。”故古人多谓:“盖术之难,医妇人尤难。”是因不能四诊俱备,更谈不上妇科病中必要的切诊。而今病益多,医者欲求应变以活人济世,不可墨守古法,光满足于指下能明。尤是妇科疾病,隐蔽深奥,说不能全,凭切脉亦难以全面了解症情。朱氏诊病主张结合新知,博采众法,只要是于病有利,均应采纳。
因此她经常亲为患者作妇科检查。尤对乳房疾病的诊断,提倡必须结合触诊,以触诊辨别虚实更为确切。一般认为乳胀是以经前为实,经后属虚,然朱氏以为经前乳胀亦可有虚证,以触诊可辨别之。虽经前乳胀,扪之乳房松软平坦,不拒按者仍为虚证;实证则扪之硬实饱满,乳头硬且拒按,或有结块,经行则症减。虚实乳胀都可随月经周期循环而作,故诊断本证,必须行触诊。
(四)明辨虚实 望闻辅之朱氏尝谓四诊缺一不可,故其详于问诊,精于切诊,但亦不废望闻。《内经》曰:“得神者昌,失神者亡。”是讲望诊之重要,可判生死。因此古人重视望诊,将其置于四诊之首,是不无道理的。朱氏对诊舌十分重视,对舌象在脉案中描写得颇为详细,对患者舌质变化亦观察得颇为仔细,诊病中亦常常把舌诊所得作为辨证的重要依据。妇人疾病时,气血、阴阳、寒热、虚实变化都可在舌象上反映出来。如血瘀者,舌质紫暗有瘀斑瘀点脾肾两虚、舌多胖而有齿印;气阴两虚舌红边有齿印;舌红少津,阴血不足舌质淡,边有齿印,气血两虚。望诊中望形体神态,可以审察人体禀赋强弱。朱氏认为身形瘦长者多为肾虚,易有腰酸,久立不支见证。身形瘦小者,禀赋较弱,应注意其发育情况,审其先天与后天。朱氏亦常以闻诊所得来佐证,主要闻病人之声音、气息变化,观察患者之性情,病之轻重缓急,作为辨证之参考依据。如性情急躁,言语较急者,肝气有余;肝气郁结,情怀不畅者善叹息;欲言又止者,必有隐情;病轻正气未虚者,声高气粗;病重语声低微,正气虚矣。明辨虚实之证,望闻可佐之。然要全面了解病情仍须凭藉四诊,必须四诊合参,方能于病情烛照而了然。
二、治法特点
妇人以阴血为本,阴血常易亏欠,故妇人病以虚证为多。朱氏治病重视治本,注重扶正祛邪,善用补法,燮理阴阳,通调气血,拨偏颇返于平衡。重视养阴血滋阴以抑阳,泻阳以保阴。
对脏腑则立足肝脾肾,重视调理先后天。
(一)擅长补法 治病及善后《素问·通评虚实论》云:“邪之所凑,其气必虚。”若正气旺盛,自无留邪为患,诸恙可平。妇人疾病亦多伤损,易反复感邪,致病则缠绵不易速愈。而久病必伤正,肝肾耗损。其次,经、孕、产、乳每伤阴血,房劳耗损肝肾精血饮食劳倦累及脾肾,故妇人疾病“虚者极多,实者极少,故调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室”。朱氏根据《内经》理论,采纳先贤经验,治病侧重补益,擅用补法扶助正气。观其平时治法,有开手辄行补者,如治闭经,守调补气血、润养冲任、补充经源。有邪未尽而间用补者,如治慢性盆腔炎,先疏邪使之稍退,症状改善,每取清养肝肾以收功。有邪去而后峻补者,如治不孕强调先治病祛邪调经病愈即予补益助孕。有病愈以补善后者,如治崩漏,血止后每取健脾补肾固根本。朱氏认为妇人之疾,以虚证居多,即使确系实证,亦应注意疾病消耗之人正气,攻病之药亦能损耗之人元气,久病必伤正。
故可选择时机,见缝插针施以调补。如治症瘕,除以活血化瘀软坚散结攻邪之外,常在经后插入扶正补虚之品。遇虚实夹杂,攻邪致正气更虚,扶正恐闭门留寇,辄以攻补兼施,于补中寓攻,扶正达邪。补虚主张补而勿滞,以脾胃能容纳为度,尤忌滋腻或重剂蛮补。重视以调补善后,朱氏常说“邪去则虚者亦生”,病去当及时予以调补,以清养为先,不宜骤然滋补,必待邪尽方可滋养。常施的补法有滋养肝肾,用六味地黄左归丸、二至丸等;补益气血多用圣愈汤八珍汤、十全大补丸;温肾阳喜用温柔濡润,平补阴阳之品,如右归丸巴戟苁蓉菟丝子川断狗脊杜仲等,谓此等药补肾而性平和,补而不滞;温理脾肾则用四君、附子理中加补骨脂怀山药等。
(二)重视阴血 以养阴长阴阳乃人身之根本,“阴平阳秘,精神乃治”,阴阳失衡,则动静失常,气血不和,经病遂起。
如“阴虚阳搏谓之崩”。“阳太过则先期而至,阴不及则后时而来。”“阴气乘阳,胞宫寒冷,血不运行;阳气乘阴,则血流散溢。”此为阴阳偏胜致崩漏月经失调、闭经。然妇人以阴血为用,阴血常易亏耗,而导致阴阳失衡,临床以阴不足阳有余见症为多。故朱氏治病较为重视阴血的盈亏,善于养阴血,治法用补阴居多,补益肝肾是常用之法。因为肾主水,受五脏六腑之精以藏之,肾阴乃诸脏之元阴,补肾水即为润诸脏。而肝肾同司下焦肝藏血,肾藏精,精血互生,肝肾同源,故肝肾常常同治。肝肾是为母子关系,虚者补其母,滋养肾阳是也;实者泻其子,滋肾水平肝木是也。朱氏调阴阳,是以阴血为基础的,滋阴以抑阳,泻阳以保阴,使阴水足则热降,从而达到阴阳相济。阴阳互根,阴气根植于阳,补阴亦注意于阳中求阴,使阴得阳升,而泉源不竭。补阴方药多喜投沙参麦冬玄参、二至丸、桑椹白芍杞子左归丸六味地黄等;阳中求阴,喜佐入性温柔而不燥之巴戟苁蓉菟丝子,以柔阳济阴,或选用性平不刚、能平补阴阳的仙灵脾石楠叶等。当然朱氏重养阴,却不偏执一概排斥温阳之品,但投阳药极其审慎,辨证确见阳虚,方投温养。她极不赞成不审阴阳,弃脉证于一旁而随意轻投温而刚燥之品,谓其能重伤阴血。善调阴血以平衡阴阳偏胜之疾,是朱氏治病的特点,临证脉案中随处可见。如滋肾平肝调冲任月经先期、月经量多崩漏及室女痛经症瘕等;滋养肝肾治闭经、经少、经行后期;就是产后病亦不拘产后宜温,亦重视审其阴血调治之。可见朱氏治病是以阴血为重的。
(三)立足肝脾肾 调理先后天妇人以血为用事,经血取资于水谷精气,“其源源而来,生化于脾,总统于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾”,脏腑安和,气血则能充实,苟或调摄不慎,七情伤肝,饮食劳倦损脾,房事不慎耗肾气,致肝脾肾失调,经源匮乏,经水疏降失常,精血闭藏统摄失司,以致经事紊乱,诸疾纷起,是故朱氏治妇人疾较为重视协调脏腑之气,着重调理肝脾肾。

调经疏肝,肝疏经自调朱氏认为“妇人善怀而多郁”,况女子以肝为先天,肝气易于怫郁,郁则气滞血亦滞,肝经一病,则月事不调,难于产育。故临证特别注意审察妇人肝郁之情。如遇性格内向,沉默寡言女子,或大龄未婚女子,以及久婚无孕而思子心切欲速而不达之妇人,谓其隐情曲折较多,怀抱不畅、肝气易郁。调治其经病,应以疏肝解郁为先,令其肝气条达,气血宣流,经水可调。疏肝解郁习用柴胡、郁金合欢皮。取柴胡轻清升散,善解肝郁郁金解郁而能行气合欢皮则入厥阴经宁神解郁疏肝则又强调不宜过于香燥,以免耗劫肝阴;勿疏泄太过,导致经水失于藏统,使经水过多,先期而行。同时要注意,木病必妨土,致肝脾同病,应肝脾同治。

奠安中州,化源不绝脾胃为后天之本,气血生化之源。妇人以冲脉为本,冲为血海,隶于阳明;任主胞胎,联系太阴。故妇人经血生于水谷之精气。薛立斋曰:“血者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑。……在妇人则上为乳汁,下为月水。故虽心主血,肝藏血,亦皆统摄于脾。补脾和胃,血自生矣”。故调理脾胃在治疗妇人疾病中占有重要的位置。朱氏治病重视脾胃,无论是调经还是善后处处顾及脾胃,奠定中州,不绝化源。尤其是先天禀赋不足引起的经病,在补肾同时,常常健脾以后天奉养先天。人以胃气为本,胃气强健,虽重病亦有恢复之望,胃气已败,即为轻证亦难以挽回。故朱氏常云:治病不可置脾胃之气不顾,攻补均不宜施尽剂,投药量之轻重须视脾胃之强弱。治病过程中见有脾虚之证,多先予健脾,然后再行图治。朱氏健脾习用茯苓白术陈皮、四君子。调治疾愈善后亦恒用补益脾气固本。

补肾固本,安血之室朱氏认为,妇女一生,从天癸至到癸水绝,无不与肾气攸关。肾为先天之本,肾中精气为元气之根。如《医贯》所言:“五脏之真,唯肾为根”。经水出诸于肾,肾司封藏之职,如崩中漏下,原因不一,可起源于五脏之伤,然穷必及肾。经血过多日久不止,阴分日亏,则精日涸,而冲任肾气竭矣。故治妇人必究其根本,从肾论治,亦为治本之道。如用益气固肾法治经水先期量多崩漏经期延长、胎漏等。朱氏认为肾气宜固,故常在补肾气同时用桑螵蛸、海螵蛸、芡莲须金樱子、椿根皮覆盆子等益肾而能固涩精气之品,取其能固涩冲任之气而止血

辨别瘀血,审因以化瘀瘀血的辨证,朱氏十分赞同唐容川的观点。《血证论》云:“世谓血块为瘀,清血非瘀,黑色为瘀,鲜红非瘀,此论不确,盖血初离经,清血也,鲜血也。”喻嘉言亦认为:“瘀血,何谓有瘀,血色紫暗为有瘀,血色鲜红者非为瘀?不然,血注于脉外即为离经之血,离经之血、血色鲜红仍可为瘀血”。故朱氏对久漏不止一证,提出久漏必有瘀。治久漏宜清,宜化瘀。朱氏认为久漏之症有离经之血存在,故血不归经漏下绵绵不绝。其次治本病者恒多以止涩之品投治,又每致瘀。故对本症辨证,不必以血色之鲜暗,是否见有瘀块为辨证依据,血液在经与离经为辨瘀血之要领。“凡离经之血,与荣养周身之血,已睽绝不合。”治总以祛为要,常采取通因通用,祛瘀生新引血归经。故朱氏治疗漏下之证,每能切中病机,多有效验。
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